近日，中央政府官網發布了《實施大數據實時動態智能監控 織密織緊醫保基金監管防控網》的文章，明確今年底前全部醫保統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，并且到2025年底智能審核和監控體系基本建立。

文章還提出要激勵定點醫藥機構對接智能監管子系統，醫療機構實現通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。

醫保智能監控子系統作為醫保監控的大數據系統，那么會重點監控哪些耗材呢？

今年4月，《國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中，30種醫用耗材被直接點名。

通知明確：運用好現有的監測大數據，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

毫無疑問，這30種耗材必然是今年大數據監管的重點領域，同樣也是相關企業、經銷商必須小心的“雷區”。

一旦醫保智能監控系統在院內全面鋪開，將如何發揮大數據威力，開展院內藥品耗材監管呢？

醫保智能監管子系統作為國家醫保局進行醫保基金監管的有利抓手。大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實現實時智能在線化監控。

首先是對不合理耗材的使用監管。例如對新生兒、兒童及限定報銷的耗材進行監管，不合理使用將會迎來強監管。此外還會監管醫用耗材與醫療服務項目不符、醫用耗材與科室不符、醫用耗材數量超標等情況。

其次是對耗材進銷庫存以及消耗占比情況的監管。包括對耗材的進銷存數據異常進行監管，以及對檢驗檢查占比統計、耗材占比統計、治療占比統計、CT檢查占比統計核磁檢查占比統計等“8項規則”進行監管。

這些監控將會通過醫保智能監控系統與公立醫院信息數據直接打通，完成相關系統的部署，直接實現智能監控。

自今年8月份起，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部門聯合組織開展覆蓋全國31個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團的醫保基金飛行檢查。截至目前，貴州、陜西、四川、新疆、上海、海南、山東等20多個省市區已開展醫保飛行檢查。

今年的飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。也就是說，今年至少有31個飛檢組空降至各省市，抽查醫院數量或近百家！

根據國家醫保局數據，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫療機構、30家醫保經辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關資金2.1億元。

隨著醫保飛檢的深入，醫保智能監控系統在飛檢中的作用也越來越大。

今年9月，寧夏自治區醫保局《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》中，就明確可根據舉報線索、智能監控疑點等直接確定被檢單位，首次將醫保智能監控與醫保突襲飛檢結合。

常態化飛檢，很難做到全國醫保定點機構全面鋪開，也無法進行實時智能監控。醫保智能監控子系統則彌補了這一弊端。并且通過醫保智能監控與醫保飛檢結合，將實時監控發現的重點問題，結合突襲飛檢重點查處，實現醫保監管的有效查缺補漏和全面閉環。

在醫保智能監控系統上線后，醫保飛檢將能夠實現靶向出擊，實現更為精準的打擊！