醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)
從通報(bào)結(jié)果來(lái)看，這48家醫(yī)院均被飛檢行動(dòng)揪出了問(wèn)題，具體包括：
一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問(wèn)題。
二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問(wèn)題。
三是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問(wèn)題。
四是違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開藥，39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問(wèn)題。
此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存不符，未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家組織藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策，按DRG付費(fèi)模式下高靠病組、低標(biāo)準(zhǔn)入院等其他違法違規(guī)問(wèn)題；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目問(wèn)題。
《公告》指出，截至目前，已追回醫(yī)保基金7.2億元，對(duì)16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處行政罰款1.2億元，對(duì)7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處違約金2525.1萬(wàn)元，部分問(wèn)題仍在進(jìn)一步復(fù)核處理中。各被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)認(rèn)領(lǐng)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行內(nèi)部懲戒、全面清理不合規(guī)不合理診療收費(fèi)項(xiàng)目、優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)功能、建立健全規(guī)范醫(yī)保基金使用的管理考核制度等方式，多措并舉、舉一反三推進(jìn)飛檢后續(xù)整改工作。
國(guó)家級(jí)飛檢成果顯著，省級(jí)飛檢也在積極跟進(jìn)。根據(jù)《公告》，2022年有31個(gè)省份開展了省級(jí)飛檢，覆蓋了未接受2022年度國(guó)家飛檢的省份。
全年省級(jí)飛檢共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2413家，追回醫(yī)保基金19.8億元，處行政罰款1.6億元，處違約金等1.5億元。各地醫(yī)保部門根據(jù)省級(jí)飛檢查出問(wèn)題情節(jié)的輕重程度，相應(yīng)作出約談、責(zé)令整改、通報(bào)批評(píng)、暫停和解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、移送司法機(jī)關(guān)和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)等處理處罰。
在2022年醫(yī)保飛檢中，針對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢結(jié)果曾引發(fā)行業(yè)震動(dòng)。
4月20日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通報(bào)，指出2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬(wàn)元。此外，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬(wàn)元。
飛檢是醫(yī)保基金監(jiān)管的一把利劍，且始終在與時(shí)俱進(jìn)地更新完善。
今年5月1日，新版《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，較舊版拓寬了啟動(dòng)飛檢的情形，更加強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)動(dòng)和后續(xù)的移交處理。
具體包括：年度工作計(jì)劃安排的；舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；其他需要開展飛行檢查的情形。
飛檢行動(dòng)初期，曾有部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為這只是一個(gè)起震懾作用的“臨時(shí)性”政策，但從近年的開展頻次以及不斷更新的管理辦法來(lái)看，這并非臨時(shí)性舉措。
國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》中也明確提出，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化，建立健全部門聯(lián)合檢查機(jī)制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細(xì)化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，用好飛行檢查結(jié)果，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問(wèn)題，及時(shí)匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題清單，為強(qiáng)化日常監(jiān)管、防范同類問(wèn)題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。
在近日舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉介紹道，飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)的方式組織開展，避免被檢查對(duì)象提前應(yīng)對(duì)而造成檢查結(jié)果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機(jī)構(gòu)做好日常內(nèi)部管理。
從飛檢的具體內(nèi)容來(lái)看，像骨科、心內(nèi)科等高值耗材始終是重點(diǎn)被關(guān)注對(duì)象。此外還有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等。
面對(duì)龐雜的欺詐騙保行為，但靠人力難以實(shí)現(xiàn)全覆蓋監(jiān)。《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》增加了數(shù)據(jù)分析方面的內(nèi)容，明確指出，要結(jié)合檢查重點(diǎn),提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。
目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已全面建成，在智能手段的助力下，飛檢的精準(zhǔn)性將顯著提升，再加上常態(tài)化開展的影響，醫(yī)保監(jiān)管的死角將越來(lái)越小。
附：《國(guó)家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》
