6月13日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》(以下簡稱《公告》）。

《公告》顯示，在22年國家醫(yī)保局飛檢計劃下發(fā)后，國務院督導組就立即集結出發(fā)，開啟全國第九次大督查。全年共組織24個飛檢組，完成對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢。

《公告》顯示，22年醫(yī)保國家級飛檢，抽查了48家大型醫(yī)院，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機構5家。

其中不乏華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院這些頂級大三甲！

48家被通報醫(yī)院名單

共發(fā)現(xiàn)超標準收費、串換藥耗、藥耗進銷存不符、未嚴格執(zhí)行國家藥耗帶量采購政策等四大類問題。

2022年，在國家級飛檢中，許多大型醫(yī)院被處以天價罰款，其中還不乏國家頂級大三甲被暫停相關服務。

此后，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機構首日見聞不放過任何一個疑點》，透露出更多飛檢細節(jié)。

在正式入駐被檢定點醫(yī)療機構首日，飛行檢查組的任務就是對該院醫(yī)保基金使用情況“倒查兩年半”。

據(jù)悉，這次飛行檢查，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，檢查組嚴格把握檢查要點和風險點，對每一項可能存在違法違規(guī)風險的行為都給予嚴密審查。

不難看出，針對骨科等高值耗材領域的醫(yī)保違規(guī)，并牽扯出的購銷領域腐敗回扣問題，已經(jīng)成為國家監(jiān)管重點。

不僅僅是醫(yī)療機構被懲戒，相關藥械企業(yè)及個人一旦在醫(yī)保飛檢中被查出問題，也將迎來全面懲戒。

5月30日下發(fā)的《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，更是提出要建立健全信用管理制度。推進定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。并且相關失信醫(yī)療機構和企業(yè)全部懲戒，一個不漏。

文件還強調要加強醫(yī)保部門與公安、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，強化跨行業(yè)、跨領域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

對于廠家和經(jīng)銷商來說，串換耗材收費，醫(yī)保外的產品套醫(yī)保結算將被重點檢查，在集采的微利時代，經(jīng)銷商更要注意醫(yī)保檢查的細節(jié)，一旦被查后納入失信懲戒，可能不僅僅是企業(yè)處罰，個人涉及刑事責任，影響重大！

22年國家級醫(yī)保飛檢之后，23年飛檢計劃已經(jīng)提上日程，相比較往年，全新的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)啟用，全方位、無死角監(jiān)控時代來臨！

6月9日，在國新辦吹風會上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝明確提出：

這意味著，以往那些隱蔽的、難以被發(fā)現(xiàn)的問題，在大數(shù)據(jù)監(jiān)控之下，都將無所遁形。

醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)作為醫(yī)保監(jiān)控的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，將會重點監(jiān)控哪些耗材呢？

6月9日，在國新辦吹風會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉明確了三個重點方向，其中包括：

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。

此前國家醫(yī)保局關于《骨科、冠狀動脈介入、血液凈化等檢查工作指南（2023版）》文件流出。明確23年針對骨科等高值耗材的專項檢查，不僅僅要開展數(shù)據(jù)先行，還要查醫(yī)院高值醫(yī)用耗材相關的賬本：包括病例、票據(jù)、耗材合格證標簽（條形碼）、進銷存數(shù)據(jù)、費用清單、影像記錄等資料。

二是聚焦醫(yī)藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。主要包括：2022 年醫(yī)保結算費用排名靠前重點耗材，對其他出現(xiàn)異常增長的耗材等也要予以重點關注，嚴厲打擊。

4月28日，《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中，30種醫(yī)用耗材被直接點名：

未來國家醫(yī)保局以“醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)”為抓手，將全面推進高值耗材在骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域的大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，在多部門參與監(jiān)督下，未來醫(yī)保監(jiān)管的死角將越來越小！