打擊醫藥“回扣”，已延伸至院外。

10月18日，山西省藥監局出臺相關文件，治理院外購藥“回扣”問題，從治理院內醫藥回扣問題到院外，嚴打醫藥回扣已開始擴圍。

01、集采后“回扣”金額少了，院邊店為能送禮“打架”

醫藥代表與醫生之間，不說“回扣”，說“開方費”和“處方費”，這被認為是行業內的隱藏規則。

但集采后，“回扣”確實少了，少了一方面是指確實零回扣，另一方面回扣金額少了。一位醫藥代表向賽柏藍表示，“集采藥價虛高水分被打掉，很多就不給醫生處方費了”。

也有跑腫瘤藥條線的醫藥代表（其代理產品未進集采）表示，“現在沒那么高了，一般在院內回個2%-10%”。

院內醫藥回扣問題，國家多次發文進行嚴整。

例如，今年5月，國家衛生健康委等九部門《關于印發2022年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》中明確：

堅決落實管理要求，在全國醫療機構及其工作人員中持續推進“廉潔從業行動計劃”，從“標本兼治”兩個維度堅決懲治“紅包”、回扣等行風問題，進一步提升醫療機構及其工作人員的廉潔從業水平，不得向孕產婦和嬰兒家庭宣傳、推薦母乳代用品，不得為推銷宣傳母乳代用品或相關產品的人員提供條件和場所，醫療機構不得允許未經過備案的人員對本醫療機構醫務人員或者藥事人員開展學術推廣等相關活動。

“集采讓藥企利潤攤薄了，現在醫生福利也有不少提升。”院內醫藥回扣現象變少了，但院外購藥“回扣”問題依舊普遍。

中部地區一縣醫院院邊店老板向賽柏藍透露，“一到逢年過節，幾家院邊店為了給醫生送禮，都能打架”。

根據2017年《經視大調查》暗訪，某藥商要想院外處方合作，一般就讓出藥價的百分之五十給到醫生，給藥店最低（提成）要不低于十五個點。

現在，在回扣金額上，相比前幾年確實少了很多。

上述院邊店老板向賽柏藍透露，“一般是業務員把藥放在院邊店，最后賣出去多少盒，業務員直接和醫生結算，另外給藥店5%的‘坑位費’。放在藥店里的藥往往為控銷藥品，市場上買不到，有些醫生一盒藥甚至提四五十”。

“醫生很多藥都開，感冒的、治胃的、心腦血管兒的、血小板減少的，鄉鎮上的藥店也這樣，縣醫院周圍那幾家院邊店，一到過節給為了給個別醫生送禮，幾家藥店打架。”上述院邊店老板補充道。

一位醫藥代表向賽柏藍表示，“有時候，因為國產藥比原研的價格賣的低，又沒有進醫院，患者就去院外藥店拿藥，藥店則負責收款和進貨，業務員一般給藥店接近十個點的管理坑位費，一般來說針對連鎖藥店，廠家會通過醫藥流通企業跟其結算，單體藥店也有涉及。”

02、院邊店成“檢查”重災區

近日，山西省藥監局發布《關于做好在全省公立醫院常態化開展治理院外購藥吃“回扣”問題專項整治工作的通知》，不得不說，與之前多個整治醫藥回扣的文件相比，整治方向從院內延伸至院外。

加大對院邊店的“票、證、賬、貨、款”的核查，堅決杜絕白條、便條等非正規處方銷售處方藥品的行為，并“對院外購藥數量金額較大的藥店進行約談、提醒，對發現的違規‘統方’等線索及時通報衛健部門”等。

時間軸往前移，2018年5月，北京市醫管局發布新規明確，醫師為患者開具外購藥品處方時，不得指定患者去特定的藥店、藥房或其他醫療機構購買。

同年7月，原四川省衛生和計劃生育委員會印發《全省公立醫療機構用藥違規行為專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》）的通知。《方案》要求加快做好《患者投訴明白卡》發放工作，明確將“醫務人員自售藥品或要求院外指定藥房購藥”等行為納入群眾投訴范圍，發揮群眾的監督作用，與此同時，《方案》還提出堅決杜絕將貧困患者推到院外購藥。

院邊店已成檢查的“重災區”。

院邊店處方藥違規陳列、銷售、執業藥師配備和掛證、不按規定存儲藥品等事項一直以來是被檢查的重點。此外，一些地方也對非法渠道采購藥品、銷售假藥等行為進行了專項檢查，并把檢查的重點，直接瞄向醫院周邊的藥品零售企業，特別是三甲醫院周邊的藥店。

例如，黑龍江、廣東、山東等地，都曾開展過為期一個月的院邊店“飛檢”專項行動。

03、院外購藥的AB面

院外購藥其實存在AB面，A面是醫生開具處方后，通過處方短暫的外流從中獲取回扣，滋生腐敗。

但院外購藥還存在其合理性的B面。

一位醫生表示，在醫院控制藥占比，一共就1500種藥且一部分為基藥的情況下，醫生讓患者去院外拿藥有其合理性。

一些病癥用藥有一定限制，醫院能用的藥可能就目錄里的那些，遇到患者需要但醫院沒有的藥品，只能讓其去外面買；醫院對藥占比也有嚴格要求，比如規定某個患者身體指標必須達到某個標準時才可以使用，但實際患者已經需要，醫院開不了。

無論如何，院外市場的紅利在不斷釋放，根據米內網數據，預計到2029年，院外市場規模將超院內市場，創新藥將達8000億元。

來源：米內網

除了院外市場的整體發展前景，雙通道政策推行落地、DTP藥房的增多，也在助力院外市場的發展。

院外購藥是一種異化的處方外流。院外市場的發展，歸根結底是對處方外流的探討，針對處方外流，國家也陸續推行了一系列相關政策。

政策方面，例如，2007 年發布的處方管理辦法中提到，醫療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業購藥；2016 年《深化醫藥衛生體制改革2016 年重點工作任務的通知》更是明確提出要“采取多種形式推進醫藥分開，禁止醫院限制處方外流”；2017年，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，重申患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥；2019年，國家衛健委發布了《醫院智慧服務分級評估標準體系(試行)》，其中在診后服務方面，處方外延、復診管理、診后隨訪等項目建設已成為智慧服務分級評估的重要加分項。

雖然目前無論從政策角度，還是實際院外購藥角度，處方外流情況已明顯，但涉及到的醫藥流通模式、處方承接、醫保支付、醫療藥師服務模式、患者消費支付習慣等的變化，還有很多事情需要理順。