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一、醫保控費是國內醫療市場不可逆趨勢
二、DRG/DIP 支付限制下的“低碼高編”
三、“低碼高編”要如何進行監管？
01
邁瑞方面表示：醫保控費是國內醫療市場不可逆趨勢，新冠疫情加速了這一趨勢。
數據來源：醫保局，國泰君安證券研究
醫保控費背后的邏輯是醫保資金的緊張和人民群眾追求更多更優質醫療資源之間的矛盾，解決矛盾的關鍵在于如何有效地幫助醫保節省資金、同時向醫院和患者提供更好的診療服務。醫保控費是國內醫療市場不可逆的趨勢，新冠疫情加速了這一趨勢。但是國家實施控費的目的并不是為了單純縮減醫療支出，降低成本。相反的，在醫療投入占GDP的比重和人均醫療資源仍然較低的基礎上，疫情的爆發更加堅定了國家加大醫療投入的決心，以此讓更多的國民看得起病，享受到更優質的醫療服務。
眾所周知，DRG/DIP支付方式通過預付病組價格，倒逼醫療機構與醫務人員規范診療，降低成本，最大限度地獲得結余。
數據來源：衛生經濟研究，國家醫保局，國泰君安證券研究
需要正視的是，DRG/DIP?定價工具存在自身的局限，這也與一些醫療機構追逐經濟利益有關。
02
在分組過程中“低碼高編”，即將診斷中入組權重更高的疾病診斷作為主要診斷，是一個能直接增加收入的“捷徑”。
（一）“低碼高編”的隱匿性
大量調研表明，DRG/DIP 支付限制下，臨床醫生與編碼員有足夠的動機以及能力進行“低碼高編”，而且具有很高的隱匿性，不易被監管部門發現。
由于診療行為需要醫方和患方進行核對，且患方多數情況下只關心疾病的診治，并不懂不同診斷之間的區別。診察結束后，病歷是唯一的證據，任何部門都很難確認治療過程。
醫保部門的事后審核，如病歷抽檢，考核檢查均次費用、藥占比、平均住院日、大型檢查陰性率等數據能發揮一定作用，但由于醫療行為的高度專業性、疾病的變異性和服務結果不確定性等，衛生行政部門和醫療保險機構很難對醫方的行為動機做出準確判斷。
而且，醫方并非完全無選擇性、盲目地選擇患者進行“低碼高編”。研究顯示，他們會衡量入組患者的特征，以最大程度符合醫學規律，從而降低被審計、抽查的幾率。例如，臨床醫生會傾向于將年齡更高的患者入組到含有并發癥的診斷組內。
一般情況下，監管部門要想識別“低碼高編”行為，首先得由臨床專家根據原始病歷給出正確信息，而后由編碼專家給出正確編碼，再由DRG分組器重新分組給出正確的權重，與原始權重對比后，判斷權重是否增加。
整個監管過程的成本很高，將耗費大量人、財、物。數據顯示，美國聯邦與州政府每年花費2.59億美元以識別二級政府補助保險出院病例存在的欺詐行為。
這種信息不對稱和高監管成本，也進一步助長了醫方的低碼高編行為。
（二）“低碼高編”的惡性競爭
“低碼高編”行為具有極強的外部性。短期來看，“低碼高編”行為會給個別醫療機構帶來可觀的經濟回報，但長期來看，不僅會損害其他醫療機構或醫生的利益，而且將給DRG付費系統帶來毀滅性的打擊。
例如：“低碼高編”行為會稀釋原有DRG分組的權重，從而導致嚴格按照規定進行編碼入組的醫療機構面臨更大的財務壓力，從而倒逼他們改變自身的行為策略，并導致機構之間無休止的惡性高編競爭。最終使整個地區DRG分組和報銷費用結構嚴重失真，實際診斷入組對應的報銷水平，無法體現醫療成本與價值。
尤其是在采取歷史數據估算每個分組成本費用的情況下，高編行為一方面導致權重較低的疾病診斷被高估，費用消耗變高；另一方面原本權重較高并需要重點診療的疾病診斷被低估，阻礙后續分組權重分配的更新與優化，降低DRG付費系統整體的運行效率和可持續性。
除此之外，低碼高編行為也可能會帶來“過度醫療”。國外有研究顯示，醫方為降低被審查的風險，其低碼高編行為不僅是操縱診斷編碼，而且會提供與“高編診斷”相匹配的診療服務。
在這種情況下，就會導致患者進入與實際病情不匹配的臨床路徑，接受的治療與護理方案與實際病情需求不一致，從而導致患者接受過度診斷和檢查，延長患者住院時間。
03
隨著DRG向全國鋪開，“低碼高編”行為的危害不容小覷。如何應對？是醫保監管部門及醫療機構當下亟待解決的難題。
實際上，目前實施DRG的國家普遍都是以人工審核為基礎，結合機器學習、內置軟件等智能信息化方式對其進行審查，以確保DRG支付系統的長期穩定運行。
圖源：《以智能審核應對DRG高靠分組問題》
/北京大學公共衛生學院 周吳平 簡偉研
在監管的過程中，除了政府直接監管，還需引入行業協會、會計事務所、商業保險公司等第三方機構參與。
目前在實施DRG付費的國家中，均出現了大批防范和處理低碼高編行為的非政府組織，其主要職能便是定期向公眾科普，在接受診療過程中可能發生的過度收費現象和低碼高編行為。
最后，醫療機構與醫務人員應清晰認識到"低碼高編"行為的危害以及監管部門打擊的決心與力度，規范自身行為。
