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整治醫(yī)藥領(lǐng)域違規(guī)，國家再次出手了！

日期:2022-07-08

在耗材供應(yīng)商、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)的舉報(bào)中，牌桌下的動(dòng)作被揭穿。而智能監(jiān)管的加入，更使得違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的口子越來越緊。

新版規(guī)定即將下發(fā)，監(jiān)督范圍再次延伸

7月5日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（征求意見稿）>公開征求意見的公告》。其中，將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的范圍從欺詐騙保行為擴(kuò)展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，并提高了獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)。

《公告》指出，為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，制定本辦法。

據(jù)悉，為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，切實(shí)指導(dǎo)各地做好醫(yī)保基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)工作，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部，對(duì)2018年11月印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》進(jìn)行了修訂。

修訂后的文件共有十五條，規(guī)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍，獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，并規(guī)定了施行時(shí)間。

與舊版相比，新修訂的《辦法》提高了獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。將獎(jiǎng)勵(lì)上限由10萬提高至20萬元，明確了獎(jiǎng)勵(lì)不得低于200元。

根據(jù)《辦法》，同時(shí)符合下列條件，對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為造成醫(yī)療保障基金損失，并且被舉報(bào)對(duì)象受到協(xié)議處理、行政處理或者被追究刑事責(zé)任；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

時(shí)隔三年有余，此時(shí)修訂《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，也顯示出國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保、發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督、維護(hù)醫(yī)保基金安全的決心。

大三甲接連暴雷，器械領(lǐng)域?yàn)楹纬蔀榫緟^(qū)？

就在今年4月，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院騙保問題被揪出，震驚業(yè)內(nèi)。

據(jù)國家醫(yī)保局透露，此次事件就是根據(jù)舉報(bào)線索查出的。

據(jù)悉，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬元。此外，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。

無獨(dú)有偶，去年鄭州市第六人民醫(yī)院騙保同樣是被舉報(bào)人揭發(fā)的。

2020年4月至2021年4月，該院“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金，骨科、骨結(jié)核科術(shù)中為患者植入普通椎弓根螺釘，卻按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長(zhǎng)尾型）招采、登記、貼標(biāo)、收費(fèi)，違規(guī)金額174余萬元。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)賽柏藍(lán)器械分析：在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，比如患者使用了4個(gè)耗材，最后記錄卻顯示6個(gè)；耗材價(jià)格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實(shí)際植入的完全不是同一個(gè)等等。

另有研究者指出，因?yàn)橛行┖牟氖侵踩氲襟w內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束也不能取出來，很難有證據(jù)，所以會(huì)產(chǎn)生一些違法空間。這類問題的舉報(bào)人通常可能有耗材供應(yīng)商、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)等知情者。

社會(huì)力量的加入，讓醫(yī)保基金監(jiān)管有了更多內(nèi)部抓手。國家層面對(duì)舉報(bào)線索的重視，也有助于監(jiān)管環(huán)境的暢通。

新型技術(shù)手段將啟，全國即將“一盤棋”

近年來，國家醫(yī)保局在醫(yī)保基金監(jiān)管方面下了狠功夫。

據(jù)《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2021年，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4萬家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機(jī)關(guān)404家。全年共追回醫(yī)保資金234.18億元。

5月31日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

2020年1月1日以來，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金行為，都在檢查之列。

值得關(guān)注的是，此次飛檢行動(dòng)，加強(qiáng)了數(shù)據(jù)分析。

根據(jù)《通知》內(nèi)容，此次飛檢將結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。

與此同時(shí)，5月12日，人民日?qǐng)?bào)發(fā)布文章稱，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已在31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。

健康服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理專家仲崇明對(duì)賽柏藍(lán)器械指出，統(tǒng)一平臺(tái)建成后，基于數(shù)據(jù)的調(diào)查和行動(dòng)，在全國范圍內(nèi)的可復(fù)制性會(huì)很強(qiáng)。原來行業(yè)里一些較為隱秘的情況，比如醫(yī)院內(nèi)部的問題、手術(shù)的問題，不太容易監(jiān)管。現(xiàn)在雖然還不能完全透明，但是通過歷史、區(qū)域?qū)Ρ瓤梢钥闯霾町惡吞攸c(diǎn)，從而發(fā)現(xiàn)問題。

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