2月19日，中國政府網發布了《醫療保障基金使用監督管理條例》。作為我國首部醫保領域的監管條例，《管理條例》從總則、基金使用、監督管理、法律責任和附則五個方面，用50條具體內容作出全面部署，自2021年5月1日起正式施行。

建立集體談判協商機制

??作為戰略購買者，國家醫保局自2018年5月掛牌成立以來，在頂層決策部署下逐步推進醫療保障法制建設，建立和完善醫療保障法律體系。除編制《國家醫療保障局立法規劃（2018-2022年）》和《國家醫療保障局立法工作管理辦法（試行）》以外，國家醫保局亦在推動構建以《醫療保障法》為統領，若干配套行政法規和部門規章為支撐的獨立完備的醫療保障法律體系。

??而本著急用先行的原則，《管理條例》成為國家醫保局舉全局之力、全系統之力推進的首要立法工作。《管理條例》在總則中強調，醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則；而醫療保障基金使用的監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。

??除了明確醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍、醫療保障基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定以外，《管理條例》在基金使用上還提出，醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。在業內看來，此舉或解決醫藥機構對醫保資金撥付拖欠問題的后顧之憂。

??當然，《管理條例》對于定點醫藥機構的業務行為也提出了新的合規要求。倘若定點醫藥機構存在違反服務協議的行為，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

明確騙保后果，嚴懲違法行為

??在醫藥領域反腐持續高壓的背景下，《管理條例》亦再度強調，在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

??對于業內高度關注的“欺詐騙保”行為，《管理條例》亦明確違規后果，提高醫藥機構和參保人的違法成本。按照《管理條例》要求，定點醫藥機構通過“誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據”等方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

而個人存在“將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用、重復享受醫療保障待遇”等情形之一的，將由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

??業界普遍認為，醫療保障不僅是關乎民生保障需求的重大制度安排，也是一個涉及關系復雜且明顯有別于其他保障制度的多層次保障體系。在現階段，我國醫療保障不平衡、不充分的矛盾依然存在，健全完善醫保基金監管體制機制至關重要。有業內人士指出，作為我國醫療保障領域的第一部條例，《管理條例》將改變我國醫療保障制度過去長期處于政策治理的局面，在醫保法制化道路上具有里程碑的重要意義，將有助于進一步提升我國醫保治理水平。

??國家醫保局也在公開答復函中透露，除了力推《管理條例》出臺外，也正在研究起草涉及基金監管、定點醫藥機構管理、基本醫療保險用藥管理等多項內容的部門規章草案，并向全國人大社會建設委員會建議將《醫療保障法》列入全國人大2021年立法計劃，扎實推進各項立法基礎性工作。下一步將以《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》為基本遵循，全面總結醫療保障改革實踐和地方立法經驗，吸納域外醫療保障立法有益經驗，積極推動立法工作，有效回應社會各界對醫療保障法治建設的期盼。