4月7日，海南省文昌市醫(yī)療保障局發(fā)布《關于遴選第三方機構開展醫(yī)保基金監(jiān)管專項檢查的公告》。計劃從4月開始至5月期間，對全市定點醫(yī)藥機構開展近醫(yī)保基金監(jiān)管專項檢查。

根據(jù)《公告》，本次文昌醫(yī)保局計劃通過購買服務的方式，引入第三方機構，對全市定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保基金專項檢查行動。

其中需現(xiàn)場檢查的定點醫(yī)療機構14家、定點零售藥店3家，其余定點醫(yī)藥機構開展數(shù)據(jù)篩查。具體檢查機構名單如下：

根據(jù)檢查名單顯示，本次檢查范圍聚焦于全市定點醫(yī)療機構在2023年1月至2024年12月期間的醫(yī)保基金使用情況，也就是從兩年前開始倒查。不僅檢查范圍廣，檢查方向也具有針對性：

可以看出，醫(yī)保基金的監(jiān)管和檢查范圍已經擴大，檢查范圍從醫(yī)療機構向零售藥店延伸，同時利用第三方+大數(shù)據(jù)的檢查模式，檢查領域也在細化。

從今年寫入政府工作報告中的“嚴格醫(yī)保基金監(jiān)管”，到文昌市醫(yī)保基金檢查執(zhí)行顆粒度拉滿，均透露出，2025將是醫(yī)保基金強監(jiān)管的一年。

當前，國家醫(yī)保基金飛檢行動已進入全面啟動階段。

4月3日，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局等九部門，聯(lián)合召開全國醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會。

按照國家醫(yī)保局部署，自4月起進入醫(yī)保部門抽查復查階段。國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局將對定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

據(jù)聯(lián)盟菌不完全統(tǒng)計，近期山東、江西、海南、河北、四川等多地區(qū)醫(yī)保部門已先后展開醫(yī)保基金檢查整治行動，部分地區(qū)還采取“夜襲”現(xiàn)場方式，嚴格程度可見一斑。

此外，監(jiān)管手段升級，第三方+大數(shù)據(jù)檢查的方式已成為當下各地監(jiān)管的主要手段之一。第三方數(shù)據(jù)分析能力、服務網(wǎng)絡、人才的專業(yè)優(yōu)勢，可以更深層次、更廣范圍的揭露定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

此前，據(jù)國家醫(yī)保局公開介紹：

得益于強大的監(jiān)管功能，大數(shù)據(jù)+第三方機構的手段也被全國多個省市監(jiān)管部門廣泛采用，全國大批醫(yī)院迎來“無死角”查賬......

4月3日，湛江市發(fā)布《2025年定點門診使用醫(yī)保基金第三方輔助監(jiān)督檢查項目競爭性磋商公告》。計劃采購3個包組，引入第三方技術輔助，對市內10個區(qū)域244家醫(yī)療機構醫(yī)保基金展開檢查。

根據(jù)《公告》，湛江市醫(yī)保局要求：

3月26日，中國政府采購網(wǎng)公布《新疆第一師阿拉爾市醫(yī)療保障局購買第三方基金監(jiān)管服務項目》公告。

新疆生產建設兵團第一師醫(yī)療保障局計劃通過第三方大數(shù)據(jù)技術，在1年內對區(qū)域內8家醫(yī)院和藥店、診所展開深度查賬。其中：

4月7日，四川省醫(yī)療保障局發(fā)布《2025年購買第三方服務參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作公開招標采購公告》，計劃分別采購第三方機構的“數(shù)據(jù)分析、財務審計、知識庫、規(guī)則庫建設更新”3個采購包，對全省醫(yī)療機構展開醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

《公告》要求，第三方供應商需配合對全省醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構、零售藥店開展2025年度醫(yī)保基金監(jiān)督檢查工作。同時因檢查范圍和數(shù)據(jù)龐大，對第三方供應商每天的檢查體量提出要求：

無疑，新一輪醫(yī)保基金監(jiān)管正在多地接連落地。

相較以往，今年的醫(yī)保基金檢查范圍更廣、更加精細，在心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領域基礎上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域的檢查。

而在第三方和大數(shù)據(jù)深度、精細化的分工檢查模式下，如今，醫(yī)保監(jiān)管既能看到藥占比、耗占比，也能看到臨床檢查占比，也能結合具體醫(yī)療機構看臨床影像檢查等項目的絕對數(shù)量，甚至更加穿透。

可以看出，醫(yī)保基金的大量“死角”已經無處遁形。