近日，有媒體發(fā)表報道《安徽一患者家屬查出三甲醫(yī)院超收10萬醫(yī)療費 調(diào)查顯示超收21萬》，引發(fā)網(wǎng)絡(luò)熱議。患者家屬一篇自述《名校博士自述：我是怎樣查出醫(yī)院多收我爸10萬醫(yī)療費的》更是登上熱搜。

12月2日，安徽省醫(yī)療保障局發(fā)布通報稱，通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

通報全文如下

2023年7月18日，我局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。我局高度重視，在做好數(shù)據(jù)篩查分析基礎(chǔ)上，于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進(jìn)駐該院，對舉報人父親住院期間醫(yī)院收費和醫(yī)保報銷情況進(jìn)行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

蕪湖市第二人民醫(yī)院 資料圖 圖源：醫(yī)院官網(wǎng)

經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、套用收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。為維護(hù)醫(yī)保基金安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行了處理：

一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；

二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；

三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。

目前，以上各項處理措施均已完成。

同時，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報線索處理實施細(xì)則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。

據(jù)該醫(yī)院官網(wǎng)介紹，蕪湖市第二人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院始建于1953年，是蕪湖市人民政府創(chuàng)辦的第一所綜合性醫(yī)院。

起因：一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書

11月底，一位患者家屬向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)提供了一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書。

告知書顯示：安徽省及蕪湖市醫(yī)保部門向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬元患者自付費用。

11月28日，蕪湖市醫(yī)保局、蕪湖市第二人民醫(yī)院相關(guān)工作人員向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)確認(rèn)了上述信息。目前醫(yī)保局已將該案移交公安機關(guān)、衛(wèi)健部門處理。

該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療了117天，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。

患者家屬懷疑醫(yī)療費用偏高，經(jīng)過對住院資料的統(tǒng)計模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、超量開藥、重復(fù)收費、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

“ICU里的治療，除手術(shù)外，其他項目是模式化的，根據(jù)日期排序，可以將每日的治療項目做成一個面板數(shù)據(jù)，再通過R語言模型作圖，可以發(fā)現(xiàn)變化趨勢。針對波動特別大的時段，仔細(xì)對比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費用清單三項資料在這一時段的差異，就有可能查出異常。”這位患者家屬介紹，用作分析的原始資料，包括住院費用明細(xì)清單、病程記錄、護(hù)理記錄、血氣分析單、醫(yī)囑單。

這個分析過程花費了兩個月時間。2023年7月，這位患者家屬基于統(tǒng)計模型分析出的結(jié)果向國家醫(yī)保局舉報：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)保基金95861.93元-103681.93元。

與最終調(diào)查結(jié)果相比，這個數(shù)字還是保守了。

2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫(yī)保部門對該問題的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院在患者治療期間違規(guī)收取的醫(yī)保基金占醫(yī)保報銷總額的24.6%，同時向患者個人多收取了16.6%的醫(yī)療費。最終，安徽省蕪湖市醫(yī)保局向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報人3.12萬元患者自付費用。即蕪湖市第二人民醫(yī)院在該患者治療中超額收取了21.8萬醫(yī)療費。

來源 ：安徽省醫(yī)療保障局、經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)等