醫(yī)療反腐風(fēng)暴再次來(lái)臨，這一次史無(wú)前例的猛烈。

一個(gè)月之前，7月21日，國(guó)家衛(wèi)健委等十部門(mén)聯(lián)合召開(kāi)會(huì)議，部署開(kāi)展為期一年的全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作；一周后的7月28日，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開(kāi)展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作動(dòng)員部署視頻會(huì)議在北京召開(kāi)。

截至8月12日，已經(jīng)有至少175位醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記被查。醫(yī)生群體灰色收入鏈條上，醫(yī)藥代表、銷(xiāo)售費(fèi)用高的藥企，牽涉其中：醫(yī)院嚴(yán)禁醫(yī)藥代表入內(nèi)，藥企解散工作群，學(xué)術(shù)會(huì)議停辦……醫(yī)院各個(gè)科室的氛圍異常緊張，科主任們一周召集好幾次會(huì)議，讓醫(yī)生退掉講課費(fèi)等“灰色收入”。

這次醫(yī)療反腐的核心問(wèn)題，依舊是有關(guān)醫(yī)生薪酬的灰色地帶。上升到反腐的程度，是對(duì)醫(yī)生群體灰色收入最嚴(yán)重的殺手锏。而在之前的醫(yī)療改革中，藥品和器械領(lǐng)域的帶量采購(gòu)、DRG/DIP的實(shí)施、醫(yī)保飛檢，也早已為醫(yī)生薪酬的灰色空間擠掉了一些水份。

各方對(duì)醫(yī)生薪酬灰色地帶的認(rèn)定，已是共識(shí)：藥品器械回扣；不合理的講課費(fèi)……但醫(yī)生的陽(yáng)光收入究竟多少是合理的？這個(gè)問(wèn)題，卻遲遲難以達(dá)成共識(shí)。而醫(yī)療反腐最根本的問(wèn)題，就是醫(yī)生的薪酬問(wèn)題，而醫(yī)生的薪酬改革，卻是最艱難的改革之一。

自2006年，《衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹<事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案>的實(shí)施意見(jiàn)》發(fā)布，將崗位、績(jī)效工資制度確立為公立醫(yī)院基本工資制度以來(lái)，至今為止15年，公立醫(yī)院的薪酬制度并未變過(guò)。

一直到兩年前的8月27日晚，國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)正式發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下文稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)，為醫(yī)生的薪酬改革提供了大的指導(dǎo)方向，但最終落實(shí)到具體措施，依舊是一條漫長(zhǎng)的路。

下文回顧了過(guò)去十二年，公立醫(yī)院薪酬改革的一段艱難歷程。

正文：

2021年8月27日，一個(gè)極其普通的周五傍晚，這是開(kāi)始沉浸于周末的人們，一周里最不關(guān)注“新聞”的時(shí)刻。而選擇在此刻發(fā)布的文件，往往意義重大。

8月27日晚，國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)正式發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下文稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。參與部門(mén)有五個(gè)：人社部（牽頭部門(mén)）、財(cái)政部、衛(wèi)健委、醫(yī)保局和中醫(yī)藥管理局——囊括了參與新醫(yī)改12年的所有部門(mén)。

一個(gè)研究醫(yī)改多年的地方衛(wèi)健委人士，看到五個(gè)部門(mén)同時(shí)出現(xiàn)在文件上，松了一口氣。“公立醫(yī)院有安全感了，因?yàn)椤芄べY’的、‘管錢(qián)’的部門(mén)都參與了。”

公立醫(yī)院薪酬改革，這場(chǎng)在2009年就被新醫(yī)改方案“6號(hào)文”提及的改革，等到最終落地，足足走了12年。

過(guò)去三十年的前半段，是政府沒(méi)錢(qián)補(bǔ)貼公立醫(yī)院，將醫(yī)院推向市場(chǎng)的歷史。醫(yī)院開(kāi)始像做生意一樣做醫(yī)療：醫(yī)生績(jī)效和收入掛鉤，醫(yī)院大舉擴(kuò)張、以藥、耗材養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療，最終這筆帳不僅導(dǎo)致老百姓看病難、看病貴，也讓全民醫(yī)保普及后的醫(yī)保資金捉襟見(jiàn)肘。

后半段，是高層力圖解決以往積弊的艱難掙扎。公立醫(yī)院醫(yī)生的收入，體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的那一部分：由物價(jià)部門(mén)決定的掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，多年不漲，而見(jiàn)不得陽(yáng)光的各種藥品耗材回扣，構(gòu)成了畸形的補(bǔ)償。

本該得到社會(huì)尊重的醫(yī)生群體，在改革中卻成了失去尊嚴(yán)的一群人。中國(guó)第一家醫(yī)生集團(tuán)的創(chuàng)始人張強(qiáng)不無(wú)痛心的寫(xiě)道：“伴隨灰色收入而來(lái)的是，醫(yī)生始終在法律法規(guī)邊緣走鋼絲，頭上始終懸著一把刀。每年都有醫(yī)生因?yàn)榛乜凼录慌行獭⒆詺ⅰ⒌蹁N(xiāo)執(zhí)照。”

這是任何人都不愿看到的局面，但也沒(méi)有人能立馬斬?cái)噙@團(tuán)“亂麻”：物價(jià)部門(mén)管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政部門(mén)管撥款、衛(wèi)健委管醫(yī)院、發(fā)改委管藥價(jià)，人社部管薪酬體系。

物價(jià)部門(mén)想提高掛號(hào)費(fèi)，擔(dān)心老百姓反對(duì)；財(cái)政部管投入，但在怎么補(bǔ)貼醫(yī)院的問(wèn)題上，和衛(wèi)健委意見(jiàn)不一；發(fā)改委想通過(guò)集采砍藥價(jià)，藥價(jià)卻越招越高。

多部門(mén)分段管理產(chǎn)生的爭(zhēng)執(zhí)，使公立醫(yī)院薪酬改革“錢(qián)從哪里來(lái)，又怎么分配”的問(wèn)題，變得更加復(fù)雜。

直到破局者“三明醫(yī)改”的出現(xiàn)。

2018年之前，三明被人熟知，因?yàn)樗_(kāi)啟的“藥耗集采”，從藥品耗材中擠出了水分，節(jié)省了幾近穿底的醫(yī)保基金。這一舉措，也成就了公立醫(yī)院薪酬改革最重要的一個(gè)前提，解決了“錢(qián)從哪里來(lái)”的大問(wèn)題——除了向財(cái)政部要補(bǔ)貼外，原來(lái)也可以向改革“要錢(qián)”。

逐漸，三明醫(yī)改中有關(guān)公立醫(yī)院薪酬改革的部分浮出水面：九年內(nèi)九次提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、大醫(yī)院和基層醫(yī)療中心組成的醫(yī)共體內(nèi)的整體薪酬分配，以崗位工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)生年薪制——切斷收入和績(jī)效的掛鉤，保證公益性和醫(yī)生積極性……

如今，這些措施又出現(xiàn)在了《指導(dǎo)文件》里。

2020年前幾年，三明醫(yī)改已從地方試點(diǎn)，成為國(guó)家頂層設(shè)計(jì)。2018年國(guó)家醫(yī)保局的橫空出世，和三明醫(yī)改時(shí)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社和衛(wèi)生等跟醫(yī)改有關(guān)的部門(mén)，都要詹積富一個(gè)人來(lái)分管”如出一轍；隨后由國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的國(guó)家藥品集采，節(jié)省醫(yī)保基金千億以上。

公立醫(yī)院?jiǎn)渭償U(kuò)張、粗放發(fā)展的黃金時(shí)代不再，得勒緊褲腰帶過(guò)日子，不但需要醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，醫(yī)生薪酬改革也迫在眉睫——改革省下了錢(qián)，該怎么合理地分出去？

在三明，公立醫(yī)院薪酬改革，是一場(chǎng)徹底而又系統(tǒng)的改革中的一部分，其它地方學(xué)習(xí)三明，是否要復(fù)制整個(gè)改革系統(tǒng)，這又是否可行？

-01-

1992年的春天，88歲的鄧小平視察南方，頓時(shí)讓一度消沉的中國(guó)經(jīng)濟(jì)徒然一振。一股前所未有、自上而下的市場(chǎng)化改革浪潮撲面而來(lái)。

同年9月，衛(wèi)生部提出了“建設(shè)靠國(guó)家、吃飯靠自己”的指導(dǎo)原則。這一方針政策，延續(xù)了1985年第一輪醫(yī)改“不給投入給政策”的思路，即在財(cái)政嚴(yán)重不足的情況下，允許醫(yī)院創(chuàng)收。

允許創(chuàng)收的閥門(mén)一打開(kāi)，有經(jīng)濟(jì)頭腦的院長(zhǎng)們敏銳地把工資獎(jiǎng)金分配權(quán)成為激勵(lì)醫(yī)生的絕佳武器，從而抓住發(fā)展機(jī)遇。

1995年，華西醫(yī)院引入科室成本核算，依據(jù)科室收支結(jié)余給員工進(jìn)行績(jī)效分配，率全國(guó)醫(yī)院之先，打破平均主義、大鍋飯的模式。這一場(chǎng)改革激發(fā)全院活力，換來(lái)華西醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益猛增，得以籌集到資金蓋更多的樓和招募更多的醫(yī)生，為日后成為中國(guó)一流醫(yī)院奠定了基礎(chǔ)。

如果設(shè)身處地走進(jìn)那一個(gè)時(shí)代，這樣的分配方式也合乎情理——國(guó)家財(cái)力投入不足，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)嚴(yán)重滯后。那怕是在上海這一的大城市醫(yī)院，百姓也抱怨走進(jìn)去房子破、設(shè)施舊，看病像到了菜場(chǎng)。全國(guó)多數(shù)中小地方，更是缺醫(yī)少藥，老百姓哪怕重病，也不愿踏入醫(yī)院。

在一個(gè)醫(yī)療行業(yè)粗放式發(fā)展的增量市場(chǎng)。誰(shuí)能創(chuàng)新地運(yùn)用企業(yè)管理思維，把“獎(jiǎng)金分配權(quán)”運(yùn)用得爐火純青，誰(shuí)就更能脫穎而出。

華西早就實(shí)行了員工內(nèi)部股份制。因此，日后的宇宙第一醫(yī)院——鄭大一附院在激勵(lì)措施上同樣“激進(jìn)”。

以往對(duì)醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金發(fā)放有嚴(yán)格的限制，醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金，常年穩(wěn)定在每月幾百塊，干多干少一個(gè)樣。但在前任院長(zhǎng)闞全程上臺(tái)后，規(guī)定誰(shuí)收治病人多，手術(shù)量多，誰(shuí)的獎(jiǎng)勵(lì)就多。連護(hù)理人員，做得好的每月獎(jiǎng)金也能拿到上萬(wàn)。由此出現(xiàn)了一個(gè)奇觀——鄭大一附院的醫(yī)生，即使節(jié)假日都搶著加班。短短幾年內(nèi)，鄭大一附院創(chuàng)造出巨大的營(yíng)業(yè)額。

浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院是媒體反復(fù)報(bào)道的醫(yī)改明星，率先在2002年實(shí)行了薪酬制度改革，院長(zhǎng)應(yīng)爭(zhēng)先回憶，2000年前后，當(dāng)?shù)卣诠芾砩戏艡?quán)，在財(cái)政上對(duì)醫(yī)院的投入不多。政府給醫(yī)院上千名職工，一年的工資經(jīng)費(fèi)撥款只有50多萬(wàn)元。

要發(fā)展，薪酬激勵(lì)機(jī)制是最關(guān)鍵的一步。應(yīng)爭(zhēng)先一舉就把績(jī)效工資定到了占薪酬總額的70%～75%。同時(shí)，將每年“醫(yī)療增加值”（醫(yī)院總收入減去采購(gòu)藥品和耗材的錢(qián)、以及物業(yè)管理支出）的47%供員工發(fā)工資，其余53%用于醫(yī)院發(fā)展。一下子，員工的積極性就被調(diào)動(dòng)起來(lái)了。

回過(guò)頭來(lái)看，基于業(yè)務(wù)收入或結(jié)余進(jìn)行分配的做法，曾經(jīng)產(chǎn)生過(guò)諸多正面作用。它在國(guó)家財(cái)力投入不足的情況下，幫助一窮二白的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)設(shè)施設(shè)備更新改造，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，完成了醫(yī)療發(fā)展的“第一桶金”。

-02-

市場(chǎng)化大幕的拉開(kāi)，帶給了公立醫(yī)院前所未有的發(fā)展契機(jī)，但公立醫(yī)院過(guò)分逐利之后，引發(fā)的過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)患矛盾，令整個(gè)醫(yī)療行業(yè)積弊叢生。

醫(yī)院的收入的主要來(lái)源于三部分，醫(yī)保、病人、財(cái)政。

中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入主要來(lái)自?xún)煞矫妫阂皇腔竟べY。這部分的額度普遍較低，即便到現(xiàn)在，少則千余元，多則不到萬(wàn)元；

二是勞務(wù)收入。這也是大部分臨床醫(yī)生的主要收入來(lái)源，發(fā)放方式大致為，醫(yī)院先按一定的百分比將科室凈收入返還給科室，科主任再結(jié)合每個(gè)人的工作量等要素開(kāi)展分配。

公立醫(yī)院院長(zhǎng)們無(wú)法左右國(guó)家發(fā)改委定價(jià)、財(cái)政補(bǔ)償數(shù)額、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，只能在藥品、耗材和檢驗(yàn)上打主意。醫(yī)院要提高自己薪酬，就要到老百姓口袋里去掏更多的錢(qián)。于是，薪酬變成了醫(yī)院趨利行為的一個(gè)助推器。

基于業(yè)務(wù)收入或結(jié)余進(jìn)行分配的做法，表面上看，是一種按勞分配的公平制度。但這一制度弊端也顯而易見(jiàn)——將業(yè)務(wù)收入作為核心考量指標(biāo)，醫(yī)生的開(kāi)處方、開(kāi)檢查單直接影響工資待遇。大處方、大檢查，過(guò)度醫(yī)療成為必然。

薪酬調(diào)整，迫在眉睫。

2006年，人事部、財(cái)政部接連印發(fā)文件明確提出“事業(yè)單位實(shí)行崗位績(jī)效工資制”。國(guó)家對(duì)事業(yè)單位績(jī)效工資分配進(jìn)行總量調(diào)控和政策指導(dǎo)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位也開(kāi)始推行崗位績(jī)效工資制度。衛(wèi)生部當(dāng)時(shí)的意圖也希望，醫(yī)院不再一味地追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，更加注重從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作量以及醫(yī)療成本控制等方面。

各地的績(jī)效改革方案不盡相同。2007年，在華西醫(yī)院第一住院樓學(xué)術(shù)廳，時(shí)任院長(zhǎng)石應(yīng)康動(dòng)員全院?jiǎn)?dòng)新一輪績(jī)效分配改革。但這樣的績(jī)效分配是在醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)增、科室人員增加的架構(gòu)之下，換湯不換藥的局部調(diào)整。

如果沒(méi)有多管齊下的政策與監(jiān)管方針，僅以薪酬作為一個(gè)撬動(dòng)點(diǎn)，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、遏制公立醫(yī)院擴(kuò)張，做到科學(xué)、合理分配，這無(wú)異于要院長(zhǎng)自己革自己的命，談何容易？

因此，很長(zhǎng)一段時(shí)間，績(jī)效工資的形式大于內(nèi)容，對(duì)于仍在跑馬圈地、大肆擴(kuò)張公立醫(yī)院而言，它不需要、也沒(méi)有動(dòng)力進(jìn)行改革。

于是，被稱(chēng)為“宇宙第一醫(yī)院”的鄭大一附院還在繼續(xù)擴(kuò)張，像一個(gè)巨大的磁場(chǎng)一樣，不斷虹吸周邊的病人。

-03-

在探討中國(guó)的醫(yī)生如何吃飯問(wèn)題上，一個(gè)第三方監(jiān)督體——上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)申康）橫空出世。

誕生于2005年9月的申康中心，如今算是一個(gè)“異類(lèi)”，它是全國(guó)唯一“管辦分開(kāi)”醫(yī)療單位，下轄23家市屬公立醫(yī)院。

管辦分離的初衷在于，衛(wèi)生行政部門(mén)如果既“辦醫(yī)院”又“管醫(yī)院”，帶來(lái)監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴(yán)等一系列問(wèn)題，難以為醫(yī)改持續(xù)深入推進(jìn)提供有力保障。時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺提出，衛(wèi)生系統(tǒng)不能既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員。這個(gè)政策一度是改革的重要方向。

醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才回憶，當(dāng)年管辦分開(kāi)的試點(diǎn)有北京、上海和成都，但目前看來(lái)，成功的只有上海申康。

上海開(kāi)了先例，搭建了一個(gè)相對(duì)完美的班子，既有熟悉政策法規(guī)的官員，又有熟悉醫(yī)院基建和后勤管理，還有深諳醫(yī)院管理的院長(zhǎng)，他們的職責(zé)便是監(jiān)督、管理醫(yī)院。

時(shí)間拉回到2012年。公立醫(yī)院迅猛發(fā)展，業(yè)務(wù)量和收入均扶搖直上，醫(yī)務(wù)人員的薪酬節(jié)節(jié)攀升。看上去高歌猛進(jìn)、一片大好之勢(shì)，時(shí)任上海申康中心主任陳建平察覺(jué)到了一個(gè)不太正常的苗頭。

他細(xì)究醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)普遍表現(xiàn)為“工資總額支出增幅＞醫(yī)療成本支出增幅＞醫(yī)療收入增幅＞業(yè)務(wù)量增幅”—— 工資總額的支出增加幅度已經(jīng)遠(yuǎn)大于醫(yī)療收入和業(yè)務(wù)量，這將難以為繼。

復(fù)旦大學(xué)數(shù)據(jù)顯示，從1991年到2013年，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率17.49%。這讓管理層警覺(jué)，公立醫(yī)院可能存在過(guò)度醫(yī)療和逐利的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)時(shí)提出醫(yī)生薪酬與科室收入脫鉤，尤其與開(kāi)多少處方、開(kāi)多少檢查、使用多少耗材等脫鉤。但問(wèn)題在于，與醫(yī)院收入脫鉤的話，用來(lái)發(fā)工資的錢(qián)從哪里來(lái)？要么由政府撥款來(lái)解決。但這么大醫(yī)院、這么大的收入，全部要政府撥款，至今為止不可能。

“雙控雙降”，這一想法破土而出。但“控制工資總額增幅”、“降低藥品與衛(wèi)生材料收入增長(zhǎng)率”，無(wú)不觸及到醫(yī)院的核心利益。

改革仿佛一開(kāi)始就注定會(huì)觸礁。

一開(kāi)始限制工資增速，當(dāng)然會(huì)遭到院長(zhǎng)、醫(yī)院的反對(duì)。每一年，上海市級(jí)醫(yī)院要向申康上報(bào)年度預(yù)算。在審核過(guò)程中，申康一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療收支預(yù)算與“雙控雙降”原則相悖，便駁回。

同時(shí)，把全面預(yù)算管理納入院長(zhǎng)年度績(jī)效考核指標(biāo)體系中--，這是一個(gè)樸素但又有效的想法——申康介入不了醫(yī)院內(nèi)部，那就從院長(zhǎng)薪酬改革開(kāi)始，用院長(zhǎng)的績(jī)效和醫(yī)院績(jī)效掛鉤，來(lái)推行改革理念。

上述領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)向心懷不滿(mǎn)的院長(zhǎng)們強(qiáng)調(diào)：申康控制的是工資總額增幅，并非工資總量——醫(yī)生工資仍在增長(zhǎng)，只是增速放緩。

一位申康領(lǐng)導(dǎo)回憶，“當(dāng)時(shí)上海市市委的一位領(lǐng)導(dǎo)就講了一句話，‘院長(zhǎng)們腦子要清楚，醫(yī)院的錢(qián)不是你想發(fā)就能發(fā)的。醫(yī)院的錢(qián)，也未必是你們醫(yī)院用的。’這個(gè)就使院長(zhǎng)們意識(shí)到，只能發(fā)這一點(diǎn)，多了，是沒(méi)有的。”在他看來(lái)薪酬改革，關(guān)鍵在于科學(xué)核定。不是醫(yī)院掙多少錢(qián)，就能發(fā)那么多獎(jiǎng)金。“但導(dǎo)向仍舊是激勵(lì)，否則大家不干活了，就變成懶漢了。”

改革面臨最大的壓力，并不在于依靠權(quán)力扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利性，會(huì)遭遇的明爭(zhēng)暗斗、反復(fù)博弈。而在于，一旦“控制工資總額”，接下來(lái)就是如何“調(diào)整分配結(jié)構(gòu)”，這極為考驗(yàn)院長(zhǎng)合理分配各自盤(pán)子里資金的能力。

歷史總會(huì)驚奇地類(lèi)似——激勵(lì)過(guò)度，就會(huì)過(guò)度醫(yī)療；公平過(guò)度，就會(huì)出現(xiàn)大鍋飯。

申康中心列出院內(nèi)績(jī)效考核的核心“八要素”：崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種手術(shù)難易度、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研產(chǎn)出與教學(xué)質(zhì)量。把科室經(jīng)濟(jì)收入、項(xiàng)目收入等要素剔除考核指標(biāo)體系，各級(jí)醫(yī)院再去細(xì)化相應(yīng)指標(biāo)。

實(shí)際上崗位工作量，也與科室收入量息息相關(guān)。這些要素并沒(méi)有完全絕對(duì)斬?cái)噌t(yī)生收入和科室結(jié)余的關(guān)聯(lián)。但由于考慮到，一旦改革步子邁得過(guò)猛，一下子和收入徹底脫鉤，勢(shì)必挫傷醫(yī)生積極性，改革也就毫無(wú)意義。

人事管理、資金分配這些權(quán)力在院長(zhǎng)手中，申康沒(méi)法介入具體醫(yī)院內(nèi)部分配細(xì)則。為了改革落地，申康首創(chuàng)23個(gè)績(jī)效指標(biāo)考核院長(zhǎng)。一旦院長(zhǎng)厘清要“辦什么樣的醫(yī)院”和“把醫(yī)院辦成什么樣”。相應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效考核指標(biāo)也會(huì)圍繞一個(gè)大框架而定。

改革后5年，2016年，陳建平在接受記者采訪時(shí)，坦言：“很多人評(píng)價(jià)我們做了不少事，付出很多努力，上海市級(jí)醫(yī)院的改變也算是翻天覆地。可是，民眾依舊感覺(jué)看病難和看病貴。”

末了他說(shuō)，假如我們不去努力，或許民眾看病會(huì)更難、更貴。

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位于福建東南沿海的三明，面臨的是醫(yī)保基金充足的上海難以想象的困境。

它最早遭遇了“錢(qián)從哪里來(lái)”的窘境。

2011年，福建部分城市醫(yī)保基金已經(jīng)穿底，三明醫(yī)保基金穿底2億多。而這部分虧空，很大部分源自于醫(yī)院用藥、耗材費(fèi)用連年增加。這對(duì)于一個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)而言，財(cái)政兜底極為困難。于是，三明時(shí)任副市長(zhǎng)詹積富統(tǒng)管醫(yī)改，將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三合一，大刀闊斧削減藥品耗材收入，醫(yī)保省下錢(qián)之后，同步開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效改革。

和申康如出一轍的是，三明也采取醫(yī)院工資總額制，目的也是切斷績(jī)效和收入的聯(lián)系。

醫(yī)院工資總額由三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組核定，工資總額統(tǒng)籌包含基數(shù)工資、當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入)、市級(jí)核定的醫(yī)院工資系數(shù)。

三明直接對(duì)院長(zhǎng)和醫(yī)生實(shí)行年薪制，這在9年前的中國(guó)，極為大膽。

二級(jí)以上的22家公立醫(yī)院全部實(shí)行院長(zhǎng)年薪制。針對(duì)院長(zhǎng)的考核方案，包含6大類(lèi)40項(xiàng)，包括辦醫(yī)方向、醫(yī)療安全、綜合管理等指標(biāo)，滿(mǎn)分100分。考核分?jǐn)?shù)的高低，不僅關(guān)系院長(zhǎng)個(gè)人年薪，還決定醫(yī)院工資總額。

醫(yī)生同樣實(shí)行目標(biāo)年薪制——住院醫(yī)師10萬(wàn)，主治醫(yī)師15萬(wàn)，副主任醫(yī)師20萬(wàn)，主任醫(yī)師25萬(wàn)。在此之前，一個(gè)主任醫(yī)生年薪只有8萬(wàn)元左右。

三明的醫(yī)生群體，都很興奮。

但這場(chǎng)改革卻遭受了其它部門(mén)的不解。當(dāng)?shù)乩蠋煛⑿l(wèi)生系統(tǒng)的公務(wù)員，事業(yè)單位的一些副局長(zhǎng)，紛紛提出，“我們要年薪，為什么不行？”尤溪縣總醫(yī)院黨委書(shū)記楊孝燈回憶，“對(duì)此，開(kāi)了很多場(chǎng)的座談會(huì)，對(duì)其他事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)做一些思想工作，解釋醫(yī)生為什么可以實(shí)行年薪制，是通過(guò)醫(yī)院的內(nèi)部改革，堵浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)騰籠換掉，讓老百姓受益。”

年薪制定好后，具體的考核方案，幾經(jīng)易稿。楊孝燈回憶，改革第一年，自己做的考核方案，主要和門(mén)診人次數(shù)、住院的人次數(shù)、科室飽和度、成本核算和醫(yī)療收入增長(zhǎng)率掛鉤。但醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)率，仍脫離不了和科室收入掛鉤的影子。

2014年6月，詹積富發(fā)現(xiàn)，全市公立醫(yī)院對(duì)年薪制下的分配方案，五花八門(mén)。一個(gè)縣的兩家醫(yī)院，分配都不一樣。他交代楊孝燈，年薪制下的分配方案，不要跟醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。一旦掛鉤，醫(yī)院就會(huì)以賺錢(qián)為中心，就會(huì)有逐利的思想。醫(yī)務(wù)人員的年薪，要跟他的醫(yī)療本質(zhì)——技術(shù)含量等方面掛鉤。

因此，工分制應(yīng)運(yùn)而生。總工分由定性工分、定量工分構(gòu)成，基礎(chǔ)薪酬就是定性工分，績(jī)效薪酬就是定量工分。定性工分由職稱(chēng)、工齡、職務(wù)等決定；定量工分按不同團(tuán)隊(duì)的工作量和工作質(zhì)量來(lái)計(jì)算分值。起初定性工分和定量工分占比分別為總工分30%和70%。

醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的定量工分考慮門(mén)診和住院的工作數(shù)量和質(zhì)量。門(mén)診工分依據(jù)職稱(chēng)不同來(lái)定，比如，主任醫(yī)師看一個(gè)病人是12.5工分，副主任看病10工分，主治看病7.5工分，住院醫(yī)師看病5工分。

住院病種工分按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)進(jìn)行計(jì)算，將病例按照主要診斷、主要操作進(jìn)行分類(lèi),綜合考慮病例的其他主要特征、住院天數(shù)、手術(shù)及護(hù)理等級(jí)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素，分為26個(gè)大類(lèi)主要診斷類(lèi)別(MDC)和400- 700個(gè)診斷相關(guān)組，并賦予診斷相關(guān)組相應(yīng)的工分值。

2017年，三明的醫(yī)保基金實(shí)行總額包干，一個(gè)縣的醫(yī)保基金按照縣域參保對(duì)象，按年度按人頭總額包干給總醫(yī)院。縣域成立緊密型醫(yī)共體，縣鄉(xiāng)村人財(cái)物高度集中、統(tǒng)一管理。這也意味著，醫(yī)院要留余結(jié)用，不僅僅是在治病上下功夫，更要在“防病”上加足馬力。

游戲規(guī)則的改變，倒逼楊孝燈調(diào)整薪酬制度中定性、定量比值。

他把定性工分占比提高到50%，防病指標(biāo)被納入到定量的考核中。“原來(lái)定量的績(jī)效考核部分，都是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。如今，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目占比從70%降到35%，還有15%，是防病的考核指標(biāo)。”

有什么樣的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院就會(huì)制定什么樣的薪酬分配方案。“三明醫(yī)改系列政策，必然會(huì)倒逼薪酬變革。如果醫(yī)保支付改革沒(méi)有以健康為中心，就不會(huì)產(chǎn)生以健康為中心的績(jī)效改革。”楊孝燈總結(jié)。

-05-

三明醫(yī)改中，作為綜合性改革一部分的公立醫(yī)院績(jī)效改革，無(wú)疑為國(guó)家級(jí)改革提供了一個(gè)樣板。

一個(gè)半月前7月6日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書(shū)處、國(guó)家衛(wèi)生健康委在福建省三明市召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，透露《公立醫(yī)院薪酬改革指導(dǎo)意見(jiàn)》已于6月份國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)。

多位業(yè)內(nèi)人士表示，最終公布的《意見(jiàn)》，有三明的影子。但對(duì)于其中的具體細(xì)則，尤其是年薪制，引起了一些爭(zhēng)議。

一個(gè)上海的衛(wèi)生系統(tǒng)人員提到，上海在2016年，曾經(jīng)探討過(guò)院長(zhǎng)年薪制，但無(wú)疾而終。“給高了，社會(huì)有反響，給低了，院長(zhǎng)不愿意做。”三明的醫(yī)院之間差距不大，但上海的醫(yī)院，包括國(guó)家級(jí)醫(yī)院、市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)院，不同醫(yī)院之間的收入差距很大。

對(duì)于北上廣的三甲醫(yī)院而言，全員年薪制的挑戰(zhàn)更大，極其考驗(yàn)細(xì)節(jié)。“這么多的員工，這么多的崗位，每一個(gè)年薪要提出崗位目標(biāo)，實(shí)際上很難的。

一個(gè)腦外科醫(yī)生一天只能看5個(gè)病人，一個(gè)皮膚病醫(yī)生一天可以看50個(gè)病人。怎么定？定太高，皮膚科醫(yī)生說(shuō)你看不起皮膚科。定太低了，腦外科醫(yī)生不干了。而在基層醫(yī)院，大家差不多都是全科醫(yī)生，定一個(gè)目標(biāo)年薪，相對(duì)說(shuō)來(lái)比較容易。”

更多的人士認(rèn)為，三明代表中國(guó)大部分的地區(qū)，代表了改革最難的地方：醫(yī)生收入來(lái)源單一，病人數(shù)量有限，需要披荊斬棘的改革，不僅要砍掉既有的利益糾葛，還需要“騰籠”的同時(shí)快速“換鳥(niǎo)”。

2018年，超級(jí)買(mǎi)方國(guó)家醫(yī)保局成立，國(guó)家藥耗集采像三明醫(yī)改的第一步，將不合理的地方“砍下去”，但如何馬上將應(yīng)該漲的地方“提上來(lái)”？

三明在9年的時(shí)間內(nèi)，9次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。但放眼全國(guó)其他地市，一位中部地區(qū)醫(yī)院的主任稱(chēng)，為了彌補(bǔ)取消耗材加成后造成的醫(yī)院虧損，在2020年，當(dāng)?shù)卦{(diào)整過(guò)一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。而上一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，是在五年前。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，仍舊牽一發(fā)而動(dòng)全身。盡管?chē)?guó)家醫(yī)保局成立之后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)權(quán)從發(fā)改委轉(zhuǎn)交到了醫(yī)保部門(mén)，調(diào)價(jià)已經(jīng)板上釘釘、提上日程，各地也紛紛建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

一位西南沿海地區(qū)醫(yī)保局人員提及，去年曾經(jīng)打算調(diào)整部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格，但相關(guān)部門(mén)認(rèn)為CPI指數(shù)處于高位，持不同意見(jiàn)，此外，患者對(duì)價(jià)格調(diào)整非常敏感。其他省市就有過(guò)價(jià)格調(diào)整后，部分疾病患者反映強(qiáng)烈導(dǎo)致收回方案的情況。

即便有三明醫(yī)改在前，利益的打破再分配，都極為困難。

一位參與改革的官員表示，學(xué)習(xí)三明，不是照搬照抄它的每個(gè)細(xì)則，而是學(xué)習(xí)它的改革精神，在破釜沉舟的勇氣下，因地制宜，探索適合本地的改革方案。

而整個(gè)中國(guó)醫(yī)療的大環(huán)境，在“錢(qián)怎么來(lái)”的問(wèn)題上，已經(jīng)比三明當(dāng)時(shí)面臨的局面有更大的進(jìn)步，在向“改革要錢(qián)”外 ，現(xiàn)在國(guó)家的部分城市的公立醫(yī)院放開(kāi)了特需、放開(kāi)了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生其他路徑的收入來(lái)源被拓寬，這為公立醫(yī)院薪酬改革創(chuàng)造了一個(gè)更為寬松的環(huán)境。

而三明醫(yī)改，只是這場(chǎng)曠日持久改革的第一步。