2023年8月22日，創新醫療器械公司Recor旗下的的腎動脈超聲消融系統Paradise獲得美國FDA設備顧問小組的支持，成為一種潛在高血壓治療方案，有望接下來獲得FDA批準。

美國食品藥品監督管理局顧問以10比2的投票結果認為，Paradise導管系統用于降低對降壓藥物沒有反應或耐受性的未控制高血壓患者的血壓時，其益處大于風險，這是該設備上市前申請中提出的適應癥。

芝加哥拉什醫學院的醫學博士John Somberg說：“這不是萬靈藥，但肯定是一種選擇，我認為它應該得到批準。”?高血壓是心臟病和中風的一個危險因素，近一半的美國成年人都會受到影響。根據美國疾病控制與預防中心的數據，只有不到四分之一的高血壓成年人通過生活方式干預和可用藥物得到控制。上一個治療高血壓的新藥類別是直接腎素抑制劑，于2007年獲得批準，在高血壓控制領域已經太久沒有新的治療方式了，這表明需要創新。

然而一些小組成員表示，他們不愿意對Paradise投贊成票，因為在超聲腎去神經支配后觀察到血壓適度且短期下降。華盛頓特區統計學家Janet Wittes博士說：“風險看起來很低，但收益似乎很低，所以我有矛盾心理。當兩者看起來都很低時，我很難判斷風險和收益。”。

數據分析：

將輕度至中度和停止服用藥物II期高血壓患者合并，RADIANCE-HTN SOLO和RADIANCE II試驗顯示，與對照組相比（不進行治療）Paradise治療后2個月的日間動態收縮壓（ASBP）平均降低6.3mm汞柱。如果與患有頑固性高血壓病人相比，RADIANCE-HTN TRIO實驗對照組至少服用了三種抗高血壓藥物，Paradise治療組血壓下降4.5mm汞柱。

FDA及臨床醫生在2018年的討論中達成一致意見，如果血壓下降5mm汞柱附近，在預防實際心血管事件方面具有臨床意義。

波士頓貝斯以色列女執事醫療中心的醫學博士、理學碩士、工商管理碩士Robert Yeh認為：“我認為所有證據都有利于積極的獲益風險狀況……我認為平均治療獲益可能不大，但偏差幅度會很大，藥物也是如此。”弗吉尼亞州費爾法克斯Inova Health的醫學博士、博士、公共衛生碩士Abdulla Damluji表示同意，并補充說對應適應癥的超級響應者還有“很大的空間”。

盡管如此美國食品藥品監督管理局的顧問們普遍表示，根據現有數據，很難評估去腎神經的持久性。長期的血壓數據表明，Paradise受試者在6個月時的平均日間ASBP比對照組減少不再顯著，因為在隨后的三項試驗中，兩個治療組的血壓都進一步降低。使耐久性問題更加復雜的是，兩組在6個月和12個月時的藥物濃度都有所上升，并且在這些時間點允許揭盲和交叉。

密蘇里州堪薩斯城圣盧克醫院的小組成員Keith Allen醫學博士說：“我想知道的是，我們是否批準了一種可以代替藥物的產品，用侵入性手術代替非侵入性藥物合理嗎？”。他說：“我個人認為神經消融不會持久。我想不出有哪個領域使用過神經消融……沒有發生復發。”。“我認為，如果有的話，這種好處是短暫的、不持久的，而且是微不足道的。”

除了有效性之外，盡管美國食品藥品監督管理局顧問表示，除了與血管通路相關的低風險外，認為Paradise產品沒有重大的安全問題。“我不認為這里的問題是安全，”Keith Allen醫學博士說。Paradise試驗中，30天內主要不良事件和6個月內新腎動脈狹窄的合并主要安全性終點為1.1%。然而在12個月的血管造影和MRI掃描中，該系統也與輕度至中度直徑狹窄有關。

Paradise系統包括一根帶有超聲換能器的導管，該導管在熒光鏡引導下通過股動脈經皮輸送至腎動脈。伴隨的遠端球囊含有冷卻水，以防止熱消融過程中動脈壁損傷。ReCor提議建立一個長期的上市后注冊中心，在一項持續的訪問研究中，將RADIANCE II參與者與多達500名新人匯集在一起。該研究建議在沒有24小時動態監測的情況下，僅跟蹤Paradise去神經支配后的辦公室和家庭血壓測量。

本次咨詢委員會最終以12票對0票一致投票認為Paradise系統是安全的，以8票對3票（一票棄權）一致投票認為對于頑固性高血壓治療是有效的。該小組將于周三重新召開會議討論腎神經射頻消融系統-美敦力的Symplicity Spyral。

斌哥碎碎念

腎臟既是交感神經信號的發出器官也是接收器官，通過交感傳入神經與交感神經中樞發生聯系，在中樞整合后經傳出神經作用于腎臟等多個器官。腎臟交感神經激活可激活全身交感神經，激活腎素-血管緊張素系統，升高血壓。降低腎動脈交感神經活性可以阻斷這一過程，從而降低血壓。

醫學研究表明，腎動脈左側右側稍有不同，左側動脈內徑5mm，長度26~44mm，右側腎動脈內徑5.4mm左右，長度35~53mm，腎動脈交感神經幾乎全部分布于腎動脈外膜，總體上有約98%的交感神經纖維分布在血管外膜及以外組織。腹側最多，背側最少，腎動脈中段的神經相對更多。Sakakura發現，從腎動脈近端至遠端，交感神經纖維的分布數量逐漸減少，而與內膜的平均距離則越來越近。在腎動脈近端，大部分神經分布深度在8mm以內。因此，在一個給定的腎動脈節段，經導管RDN的有效性似乎取決于腎動脈橫截面的方位和交感神經距內皮的深度。

射頻 VS 超聲

RDN器械技術差異本質在于消融方式的不同，射頻（美敦力，百心安，信邁醫療，魅力緯業等，國內卷王都已經做完臨床）及超聲消融 (Recor, SoniVie, 漢通等，其中漢通型正準備進入臨床）占據主導地位。FDA認定的RDN突破性器械均為射頻或超聲消融；部分廠家在嘗試冷凍消融（康灃）及酒精消融（Ablative Solutions-2022年獲1億美金融資）。

RADIOSOUND-HTN 研究是第一個經導管射頻與超聲消融RDN頭對頭的臨床試驗，結果提示在僅對腎動脈主干消融的情況下超聲消融組患者血壓的降低幅度要遠優于SPYRAL 射頻導管消融組，分析顯示超聲消融具有比射頻消融更強的消融深度(6~7 mm vs 3~4 mm)以及超聲波導管可提供更完整的輻射環周消融。其次， 行超聲主干消融即可達到SPYRAL 導管對主支及分支消融的效果，提示超聲無需對細小分支腎動脈進行消融，可能具有更好的遠期安全性。

從技術路徑上看，理論上超聲消融應該是更理想的技術手段。在腎動脈的神經消融中，由于交感神經并不是完全貼合血管，消融要打到神經上，射頻消融的原理是通過阻抗來區分血管和神經。而超聲的滲透度和廣度會更好。同時超聲技術也是唯一可能將影像和治療相結合的技術，有望實現RDN術中實時觀測消融效果和靶向消融。其核心技術門檻也是目前比較挑戰的，比如如何滿足高頻（10MHz）和高功率（幾十瓦）的換能器設計，高頻追蹤技術和信號處理，主機的功率放大與穩定性，導管設計（環形或三棱錐）等難題，讓我們拭目以待看看國內接下來的走勢吧！