近日，著名的心血管介入雜志《JACC：cardiovascular intervention》發(fā)表了一篇研究，介紹了一項(xiàng)新技術(shù)——經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣環(huán)扎心室重塑術(shù)（TMCV）。筆者閱讀之后，對(duì)該技術(shù)的創(chuàng)新深感贊嘆。結(jié)合今年2月份在美國召開的第一屆心衰治療技術(shù)會(huì)議（THT，technology for heart failure therapeutics ），筆者意識(shí)到，下一個(gè)心血管介入的浪潮正在醞釀。

TMCV技術(shù)（Transcatheter Mitral Cerclage Ventriculoplasty）是典型的醫(yī)工結(jié)合創(chuàng)新得產(chǎn)物。其采用經(jīng)皮手術(shù)的方式，在右心循環(huán)里操作，實(shí)現(xiàn)對(duì)二尖瓣環(huán)的套扎環(huán)縮，從而減少二尖瓣的反流，并改善左心室的形態(tài)，改善心衰。圖1是TMCV技術(shù)所使用的器械，包括：①環(huán)縮套扎器（A），由右心室流出道肢體，冠狀靜脈肢體，連接肢（含有冠脈保護(hù)原件），鎖定元件構(gòu)成；②輸送系統(tǒng)及18F內(nèi)鞘（E）；③超硬導(dǎo)絲（B）；④抓捕器（D）。

圖1. TMCV器械

手術(shù)過程：①穿刺右頸靜脈，置入18F鞘，使用球囊導(dǎo)管，將球囊堵在冠狀靜脈竇口時(shí)進(jìn)行造影，顯示冠狀靜脈；②送入冠狀靜脈指引導(dǎo)管到冠狀靜脈竇，沿著指引導(dǎo)管送0.014超硬導(dǎo)絲 (Astato XS 20, Asahi)，將在冠狀靜脈造影引導(dǎo)下將導(dǎo)絲送到穿隔支靜脈，沿著該靜脈末端穿刺心肌，即可將導(dǎo)絲送到右心室流出道（圖2A）。③沿著右頸靜脈送入抓捕器到右心室流出道，將導(dǎo)絲抓捕拉出體外，這樣就建立了從右頸靜脈-冠狀靜脈竇-心大靜脈-穿隔支靜脈-右心室流出道-右頸靜脈的導(dǎo)絲回路，見圖2B；④沿著超硬導(dǎo)絲導(dǎo)絲回路送入套扎器，圖2C；⑤拉緊套扎器，冠狀動(dòng)脈造影，確認(rèn)是否壓迫左回旋支動(dòng)脈，釋放套扎器，圖2D。在釋放套扎器之前，整個(gè)手術(shù)步驟都是可逆的。

?圖2. TMCV技術(shù)手術(shù)過程

該技術(shù)的醫(yī)學(xué)原理是冠狀靜脈的系統(tǒng)的心大靜脈剛好是繞行二尖瓣環(huán)，其末端的穿隔支靜脈毗鄰右心室流出道，可以穿透至右心室流出道，剛好形成了一個(gè)天然的二尖瓣環(huán)套扎通道（見圖3）。而其手術(shù)技巧包含了冠脈CTO開通閉塞段的技術(shù)，以及先心手術(shù)常用的圈套導(dǎo)絲建立導(dǎo)絲回路的技術(shù)。

圖3. TMCV技術(shù)的醫(yī)學(xué)原理

發(fā)表在在《JACC：cardiovascular intervention》的研究中，入選了19例心衰伴LVEF下降的病人，技術(shù)的成功率89%，手術(shù)時(shí)間192 ± 57 分鐘，沒有患者發(fā)生死亡、出血、轉(zhuǎn)外科等事件。患者隨訪289天，紐約心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分、6分鐘步行距離得到明顯改善。二尖瓣的反流量也降低（EROA：0.23 cm2 vs 0.16 cm2 ）。在文章討論部分，研究者提出：與MitraClip(COPAT研究)、Cardioband、Accucinch 、Carillon等器械比，本研究的患者生活質(zhì)量評(píng)分及6分鐘步行距離較這些器械改善更明顯。

其實(shí)，左心室重塑、二尖瓣瓣環(huán)縮減，一直是心衰、二尖瓣反流治療的一個(gè)探索靶點(diǎn)。AccuCinch系統(tǒng)（圖4-5）是目前這方面積累臨床病例最多的器械。其采用經(jīng)股動(dòng)脈入路，植入特殊的環(huán)縮器，對(duì)左心室進(jìn)行重塑，使得左心室由異常球形恢復(fù)成正常的錐形結(jié)構(gòu)，提高左心室做功效率，同時(shí)減少二尖瓣反流。在TVT 2022大會(huì)報(bào)告研究中，入選了41例患者，LVEF 29 ±4.6%，隨訪12個(gè)月，患者的左心室容積明顯下降（-33.0± 9.5 ml），患者的紐約心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分、6分鐘步行距離得到明顯改善。

?圖4 . AccuCinch操作步驟

圖5. AccuCinch 器械原理

在2022年的2月1-2份，美國心血管基金會(huì)（CRF）組織召開第一屆的THT會(huì)議。前TCT主席、全球介入心臟病病學(xué)領(lǐng)軍人物Martin B. Leon提出了心衰介入亞專科的概念（interventional heart failure ）。其實(shí)，Martin B. Leon一致引領(lǐng)著心血管介入潮流的發(fā)展，1988年成立了TCT會(huì)議，創(chuàng)造了冠脈介入的輝煌時(shí)代。2001年他提出了結(jié)構(gòu)性心臟病亞專科的初步概念。其主導(dǎo)了PARTNER系列研究，極大促進(jìn)了TAVR技術(shù)在全球的推廣，掀起全球結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的浪潮。2012年參與另一個(gè)盛會(huì)TVT（Transcatheter ?valve therapeutics）的創(chuàng)建，該會(huì)議目前已成為瓣膜介入領(lǐng)域的重磅會(huì)議之一，每年有大量新器械和新研究在其中發(fā)布。如今，Martin B. Leon和CRF，創(chuàng)建了THT會(huì)議。可以看出對(duì)心衰介入技術(shù)發(fā)展前景看好，同時(shí)也是對(duì)下一波心血管發(fā)展熱潮的預(yù)判！

目前的THT技術(shù)及器械包括：①經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械循環(huán)輔助裝置，如介入泵Impella等；②植入術(shù)心衰監(jiān)測感應(yīng)裝置（容量、壓力監(jiān)測）；③左心室重塑裝置（如TMCV）；④心臟收縮力調(diào)節(jié)裝置（CCM）；⑤心房分流裝置；⑥腎灌注提升（利尿）裝置；⑦心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)；⑧淋巴引流技術(shù)，等。

心衰技術(shù)研發(fā)之所以被看重，一方面是因?yàn)樾乃サ娜巳壕薮螅ㄈ巳喊l(fā)病率1.8%），是所有心血管疾病的最后共同歸路，另一方面是心衰患者目前治療還是不能令人滿意，存在者巨大改進(jìn)空間，是實(shí)實(shí)在在臨床需求。因此，心衰介入治療也被看作是心血管介入治療的亟待攻克的最后堡壘。我們對(duì)心衰介入治療技術(shù)研發(fā)的建議如下：

① 心衰患者技術(shù)研發(fā)難度巨大，需要漫長時(shí)間及耐心。回望心衰治療的發(fā)展史，無論是藥物治療，還是CRT/ICD，還是TEER技術(shù)，都是經(jīng)過20年以上時(shí)間才真正成熟，在臨床廣泛應(yīng)用。而且，數(shù)十年期間內(nèi)，真正最后勝出的技術(shù)寥寥可數(shù)。所以，需要足夠耐心等待技術(shù)的成熟及驗(yàn)證。

② 心衰發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此治療的靶點(diǎn)較多，THT可研發(fā)的技術(shù)及器械也較多，可能存在著多個(gè)器械獲得臨床肯定。因此，THT是一個(gè)工具箱（tool box），而不單是某一個(gè)技術(shù)。然而，并不是所有靶點(diǎn)都能達(dá)到很好的治療效果，最終能獲得臨床廣泛應(yīng)用器械不會(huì)太多，究竟哪些技術(shù)效果是有效的，需要時(shí)間驗(yàn)證。所謂吹盡黃沙始到金。

③THT是個(gè)非常有前景技術(shù)發(fā)展方向，但與冠脈介入和瓣膜介入比，更多涉及到功能修復(fù)，而不單單是解剖修復(fù)，因此其發(fā)展要更漫長，坎坷。其技術(shù)研發(fā)更需要醫(yī)學(xué)專家的參與。

④心衰患者雖然數(shù)量巨大，但不同患者異質(zhì)性很大。其病因、疾病進(jìn)程、病理生理存在很大差異性。具體到某個(gè)特點(diǎn)THT技術(shù)只能適應(yīng)，特定一部分人群。所以，真正合適到某一技術(shù)患者數(shù)量是相對(duì)有限。切勿盲目擴(kuò)展到廣泛人群，導(dǎo)致臨床研究及應(yīng)用結(jié)果不理想。

⑤心衰是個(gè)動(dòng)態(tài)、變化的疾病。其臨床效果驗(yàn)證存在很大挑戰(zhàn)。需要多醫(yī)學(xué)專科合作，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究方案，方能給行業(yè)信服的結(jié)果。