4月20日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)通報(bào)了《關(guān)于對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查的情況通報(bào)》。

2022年3月，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線(xiàn)索，聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局，對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)「武漢同濟(jì)醫(yī)院」）進(jìn)行飛行檢查，指導(dǎo)湖北省醫(yī)保局、武漢市醫(yī)保局對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)處理。

經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，2017年1月—2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付23343609.64元。

武漢市醫(yī)保局作出如下處理：

1、責(zé)令整改；

2、對(duì)該院自查并主動(dòng)退回騙取醫(yī)保基金金額1916萬(wàn)元處2倍罰款3831萬(wàn)元；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額418萬(wàn)元處5倍罰款2093萬(wàn)元，合計(jì)5925萬(wàn)元；

3、責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；

4、依法依規(guī)向公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門(mén)移送該案問(wèn)題線(xiàn)索。目前，醫(yī)保基金損失已全部退回，罰款已全部執(zhí)行完畢。

同濟(jì)醫(yī)院的問(wèn)題不止于骨科。飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬(wàn)元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。

4月19日，同濟(jì)醫(yī)院發(fā)布《同濟(jì)醫(yī)院關(guān)于骨科以不實(shí)耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算造成醫(yī)保基金損失相關(guān)情況的處理》，稱(chēng)對(duì)處罰決定「完全接受，堅(jiān)決整改」。

被查出來(lái)、和自查并主動(dòng)退回，處罰力度大不一樣：前者處以5倍罰款；后者屬于坦白從寬，罰2倍。

罰款近6千萬(wàn)，這是少有的大型三甲公立醫(yī)院被處罰案例。2021年，由健康界聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)院綜合排行榜》，武漢同濟(jì)醫(yī)院綜合排名躍居全國(guó)第六，中南第一。據(jù)了解，同濟(jì)醫(yī)院已連續(xù)10年穩(wěn)居全國(guó)排行榜前十，華中第一，是中部醫(yī)療的標(biāo)桿。

按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，涉及騙保除了退回涉案醫(yī)保基金之外，還要支付2-5倍的罰款。也就是說(shuō)，繳完骨科違規(guī)被罰的5925萬(wàn)元，同濟(jì)醫(yī)院可能還要支付最少1.82億元、最多4.55億元的罰款，罰款總額可能超5億。

根據(jù)同濟(jì)醫(yī)院的預(yù)算方案，2021年同濟(jì)醫(yī)院預(yù)算收入為119.29億元。

而根據(jù)3月31日召開(kāi)的2022年全國(guó)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)電視電話(huà)會(huì)議，2021年全年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家，查處41.1萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金234億元。

這也意味著，在受檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中，半數(shù)以上都經(jīng)不起查。那么，為何總有醫(yī)院在違規(guī)使用醫(yī)保基金？健康界對(duì)此采訪(fǎng)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震，解讀高額罰款背后的醫(yī)保基金監(jiān)管制度。

「價(jià)格5元，上報(bào)10元」

?武漢市醫(yī)療保障局發(fā)布通報(bào)稱(chēng)，根據(jù)舉報(bào)線(xiàn)索，該局對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科高值耗材醫(yī)保基金使用結(jié)算情況開(kāi)展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院骨科存在以不實(shí)耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算的問(wèn)題，造成醫(yī)保基金損失2334萬(wàn)元。

什么是「不實(shí)耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算」？

「骨科使用的高值耗材較多，占據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支出大頭，而且不同產(chǎn)品間價(jià)格差異大。」中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震對(duì)健康界舉例道：價(jià)格為5元的產(chǎn)品，卻上報(bào)為10元，這就是一種常見(jiàn)違規(guī)行為。

而據(jù)上游新聞報(bào)道，約兩個(gè)月前，接到業(yè)內(nèi)人士舉報(bào)后，由多部門(mén)多人組成的高規(guī)格調(diào)查專(zhuān)班來(lái)到武漢同濟(jì)醫(yī)院展開(kāi)全面調(diào)查，重點(diǎn)調(diào)查植入體內(nèi)的骨科耗材醫(yī)保結(jié)算價(jià)格。

經(jīng)查，「該院以次充好，例如植入體內(nèi)的鋼板是200塊錢(qián)，醫(yī)院卻寫(xiě)成600元。這樣一來(lái)，患者承擔(dān)的要多，醫(yī)保金的損失更多。」

據(jù)上游新聞報(bào)道，同濟(jì)醫(yī)院骨科負(fù)責(zé)人已被司法機(jī)關(guān)帶走。

武漢同濟(jì)醫(yī)院官網(wǎng)顯示，該院骨科創(chuàng)立于1946年，是國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、湖北省骨科醫(yī)療質(zhì)量控制中心。

同濟(jì)醫(yī)院骨科目前骨科主任和學(xué)術(shù)帶頭人是李鋒。4月20日，同濟(jì)醫(yī)院官網(wǎng)和公眾號(hào)顯示，李鋒的專(zhuān)家號(hào)仍可正常掛號(hào)。

值得推敲的是，通告針對(duì)的是2017年1月至2020年9月期間的調(diào)查。王震提到，這些可能都是對(duì)醫(yī)院歷史行為作出的調(diào)查結(jié)果，而隨著近兩年醫(yī)保基金監(jiān)管力度加大，未來(lái)醫(yī)保違規(guī)行為將越來(lái)越少。?

醫(yī)院被逼無(wú)奈？

這不是醫(yī)保重拳第一次落在公立醫(yī)院骨科身上。

2021年4月，河南省鄭州市醫(yī)保局根據(jù)實(shí)名舉報(bào)線(xiàn)索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院存在椎弓根螺釘使用手術(shù)記錄與實(shí)際植入不符的問(wèn)題，造成醫(yī)保基金損失174萬(wàn)元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理結(jié)果如下：

1、取消該院骨科主任陳某某、骨結(jié)核科主任錢(qián)某某等責(zé)任人醫(yī)保服務(wù)支付資格；

2、自2021年4月28日零時(shí)起，中止該院骨科和骨結(jié)核科的醫(yī)保基金結(jié)算；

3、追回?fù)p失的醫(yī)保基金，并處以5倍罰款；

4、相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移交鄭州市紀(jì)委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組、市公安局和市市場(chǎng)監(jiān)管局等。目前，鄭州市紀(jì)委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組已對(duì)該院骨科主任陳某某、醫(yī)學(xué)裝備科科長(zhǎng)雷某某予以立案審查（調(diào)查）；鄭州市公安局二七分局已對(duì)該線(xiàn)索立案?jìng)赊k；損失的醫(yī)保基金174萬(wàn)元已全部退回，5倍罰款871萬(wàn)元已全部執(zhí)行完畢。

4月19日，同濟(jì)醫(yī)院騙保事件上熱搜之際，河南省人民政府發(fā)布《焦作市開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)》一文，稱(chēng)焦作市將對(duì)假病人、假病情、假票據(jù)等欺詐騙保違法行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，聚焦串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對(duì)骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為。

2021年鄭州六院的騙保手法，和同濟(jì)醫(yī)院有相似之處：以次充好。在手術(shù)中，使用價(jià)格較低的醫(yī)用耗材，替代同類(lèi)價(jià)格較高的醫(yī)用耗材，植入病人體內(nèi)。

鄭州六院騙保事件曝光后，武漢同濟(jì)醫(yī)院某位不具名醫(yī)師匿名接受采訪(fǎng)并表示：各大醫(yī)院雖然都有器械管理流程，但手術(shù)室可能存在一些不規(guī)范的問(wèn)題，導(dǎo)致套標(biāo)有了空間。一年后，上述醫(yī)師所在的武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科東窗事發(fā)。

2021年，由健康界聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)院綜合排行榜》和《中國(guó)醫(yī)院專(zhuān)科聲譽(yù)排行榜》，武漢同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合排名躍居全國(guó)第六，中南第一。據(jù)了解，同濟(jì)醫(yī)院已連續(xù)10年穩(wěn)居全國(guó)排行榜前十，華中第一，是中部醫(yī)療的標(biāo)桿，2021年再提升一位，躍居中南第一。

對(duì)全國(guó)前十的公立三甲醫(yī)院的處罰，展現(xiàn)了醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管決心。

而把范圍拓展到更多醫(yī)院：2022年2月8日，四川省醫(yī)療保障局曝光2022年第一期醫(yī)保違規(guī)典型案例，其中，遂寧市中心醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金高達(dá)981.2萬(wàn)元，這部分違約醫(yī)保基金被追回，醫(yī)院還被處二倍違約金。

2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院存在虛記多記手術(shù)縫線(xiàn)等耗材費(fèi)用、過(guò)度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，當(dāng)時(shí)的處理結(jié)果為追回全部違規(guī)醫(yī)保基金并處罰金共計(jì)3359.26萬(wàn)元，并對(duì)4名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及違規(guī)科室的15名中層干部給予相應(yīng)處理……

2021年5月10日，國(guó)家醫(yī)療保障局再次通報(bào)兩起違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金達(dá)到千萬(wàn)級(jí)的案例，分別為海南省中醫(yī)院和遵義市第一人民醫(yī)院，涉及醫(yī)保基金分別為1569萬(wàn)元、1558萬(wàn)元。

2021年5月，經(jīng)廣西省欽州市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)欽州市中醫(yī)醫(yī)院在2020年1月至2021年4月期間存在串換項(xiàng)目收費(fèi)、過(guò)度檢查、過(guò)度治療等問(wèn)題，涉及醫(yī)保基金200萬(wàn)元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的處理結(jié)果包括暫停該院針灸科一區(qū)醫(yī)師張某、趙某和推拿科二區(qū)鐘某某、韓某某等11人3個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)支付資格；暫停該院針灸科一區(qū)、推拿科二區(qū)3個(gè)月的醫(yī)保基金結(jié)算等。

2021年4月23日，海南省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)發(fā)布2021年第二期曝光典型案件顯示，海南省人民醫(yī)院存在虛計(jì)多計(jì)醫(yī)用耗材費(fèi)用，過(guò)度檢查、重復(fù)收取醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用等嚴(yán)重違規(guī)行為，違規(guī)使用的醫(yī)保資金高達(dá)5400萬(wàn)元。

把時(shí)間拉得更長(zhǎng)，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉在媒體通氣會(huì)上介紹，2018年至2021年10月，全國(guó)醫(yī)保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約234萬(wàn)家次，處理約100萬(wàn)家次，累計(jì)追回醫(yī)保基金約506億元。

從時(shí)間和數(shù)量上看，違規(guī)使用醫(yī)保基金行為似乎屢禁不止。

王震分析到，一方面與「人的意識(shí)有關(guān)」：醫(yī)務(wù)人員可以借用醫(yī)保獲取利益；另一方面與歷史原因有關(guān)：之前醫(yī)院可以依靠這些不規(guī)范行為維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)。

在一些醫(yī)院、醫(yī)生看來(lái)，違規(guī)使用醫(yī)保基金是他們被逼無(wú)奈之下做出的選擇。

新醫(yī)改下，醫(yī)保控費(fèi)、藥品及耗材加成取消等措施的實(shí)施，一度扭轉(zhuǎn)之前「醫(yī)院賺錢(qián)很容易」的局面，再加上持續(xù)三年之久的疫情下，大部分醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅下滑，醫(yī)生收入下降，醫(yī)院面臨較大運(yùn)營(yíng)壓力。

然而這不是醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐騙保的理由，王震甚至認(rèn)為這是「無(wú)理取鬧」，「如果按這個(gè)邏輯，企業(yè)倒閉了也可以去搶劫。」

王震說(shuō)，這種情況下醫(yī)院的正確選擇是高質(zhì)量發(fā)展，靠質(zhì)量和效率走出困境，「運(yùn)營(yíng)壓力反而會(huì)倒逼醫(yī)院放棄之前拼規(guī)模、拼床位數(shù)的模式，從而走上高質(zhì)量發(fā)展道路。

醫(yī)保監(jiān)管，從無(wú)到強(qiáng)

醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金時(shí)有發(fā)生的重要原因還在于，原有監(jiān)管制度體系并不健全。國(guó)家醫(yī)保局成立前，針對(duì)騙保行為的嚴(yán)懲措施相對(duì)缺失，相關(guān)法律法規(guī)也不夠完善。

自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，并在官網(wǎng)設(shè)置曝光臺(tái)，鼓勵(lì)人民群眾舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，許多問(wèn)題就隨著大眾檢舉、媒體曝光或有關(guān)部門(mén)排查、大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)管等方式浮出水面。

2021年2月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式施行，徹底終結(jié)我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專(zhuān)門(mén)法律法規(guī)的狀況。

2021年年底，國(guó)家醫(yī)保局、公安部發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，要求切實(shí)加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作，明確查處騙取醫(yī)保基金案件移送范圍。

2022年1月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，鼓勵(lì)對(duì)騙保行為進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

自2022年3月1日起施行的《暫行辦法》規(guī)定：

第二十三條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)，提供必要的辦公場(chǎng)所、辦公設(shè)備等，保障舉報(bào)接收、處理工作順利進(jìn)行；

第二十四條?違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)處理，參照本辦法執(zhí)行。

「國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，從無(wú)到有、從弱到強(qiáng)、從粗糙到精細(xì)，逐步構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。」王震說(shuō)。