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醫(yī)院大檢查啟動！

日期:2025-03-26

即將進入4月，全國醫(yī)保飛檢即將如約而至。

黑龍江飛檢啟動會召開

開展醫(yī)保基金專項整治

近日，黑龍江省醫(yī)保基金監(jiān)管推進工作會議暨飛行檢查啟動會在哈爾濱召開。

會議強調(diào)，各級醫(yī)保部門要將維護醫(yī)保基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，堅持“一把手”負總責，壓緊壓實各方責任。強化擔當作為，開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，推動在黑龍江省范圍內(nèi)形成醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。

此外，強化大數(shù)據(jù)賦能，筑牢事前事中事后相結(jié)合的監(jiān)管防線，推動完善全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。強化源頭治理，健全長效制度機制，堅決遏制醫(yī)保基金支出不合理增長勢頭，深度凈化醫(yī)保基金安全運行環(huán)境，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理。會議還部署了飛行檢查啟動工作及開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動。

除黑龍江外，湖南省常德市已于3月23日舉行2025年度醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查“雙隨機、一公開”抽簽儀式，2025年度常德市級“飛檢”正式啟動。

全國醫(yī)保飛檢即將在全國陸續(xù)啟動。按照國家部署，4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場。

國家醫(yī)保局剛剛公布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，移交司法機關(guān)1045家、移交紀檢監(jiān)察機關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家。聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。2024年，全國共發(fā)放舉報獎勵754人次，獎勵金額186.6萬元。

“嚴格醫(yī)保基金監(jiān)管”被寫入2025年政府工作報告。在去年高壓監(jiān)管基礎(chǔ)上，今年的醫(yī)保飛檢監(jiān)管手段將迎來更進一步升級。

02?

藥耗追溯碼+精準到人

醫(yī)保監(jiān)管邁入新時期

今年醫(yī)保飛檢的明顯趨勢是監(jiān)管范圍的逐步擴大和細化。

從自糾自查發(fā)布的檢查范圍來看，今年在心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗6個領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領(lǐng)域。

同時，新的醫(yī)保基金監(jiān)管配套政策開始“組合”落地，其中，藥品耗材追溯碼為飛檢提供了強有力抓手。

黑龍江在飛檢啟動會上部署，開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動。

3月19日，國家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合發(fā)布通知，要求加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領(lǐng)域的采集應(yīng)用。自2025年7月1日起，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進行醫(yī)保基金結(jié)算。自2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機構(gòu)必須實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

國家醫(yī)保局目前已搭建醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用平臺，鼓勵藥耗生產(chǎn)流通企業(yè)上傳追溯信息，并提供了詳細的操作指南。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，截至3月20日，已有超過350家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)對接平臺，上傳及下載本企業(yè)產(chǎn)品的追溯信息，同時有近8000家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)咨詢追溯信息上傳查詢相關(guān)情況，并積極籌備對接上傳工作（文末附：359家已上傳并下載追溯信息的企業(yè)名單）。

除藥品耗材追溯碼之外，精準到人也是今年醫(yī)保監(jiān)管的新趨勢。1月8日，國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)通知，定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)工作人員“駕照式”計分，醫(yī)保監(jiān)管對象延伸至醫(yī)務(wù)人員個人。

醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立一人一檔醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址居住地址而變化，每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況，以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

3月8日，最高檢發(fā)布《最高人民檢察院工作報告（審議稿）》，2024年最高檢積極參與重點領(lǐng)域腐敗問題治理，起訴金融、能源、醫(yī)藥和基建工程等領(lǐng)域腐敗犯罪5081人。協(xié)同國家醫(yī)保局、公安部等開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治，起訴醫(yī)保騙保等犯罪4715人。

智能化監(jiān)管手段也在今年實現(xiàn)更多飛躍。2024年，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。智能技術(shù)正在成為醫(yī)保基金管理的重要引擎，通過大數(shù)據(jù)篩查精準識別違規(guī)行為，監(jiān)管死角進一步縮小。

伴隨AI大模型在病例審核、費用監(jiān)測等醫(yī)療場景的應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管觸角不斷延伸拓展，醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象將被有效遏制。

附：359家已上傳并下載追溯信息的企業(yè)名單

▲文章來源：賽柏藍器械

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